PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Co je nového v doporučeních ESC 2022 pro předoperační vyšetření a perioperační péči 18 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):14-22 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kologicky indukovaných). Retrospektivní data ukazují, že peroperační užití diuretik zvyšuje riziko AKI. SGLT-2 inhibitory Kazuistická data naznačují, že euglykemická diabetická ketoacidóza (EDKA) se může ojediněle vyskytnout po NCS u pacientů užívajících SGLT-2 inhibitory. EDKA je vzácná, ale nebezpečná komplikace. FDA proto doporučuje přerušení terapie SGLT-2 inhibitory alespoň 3–4 dny před plánovaným operačním výkonem za současného pečlivého pá‑ trání po symptomech EDKA. Kyselina acetylsalicylová U pacientů užívajících kyselinu acetylsalicylovou (ASA) z primární prevence je ischemické riziko nízké a ASA může být před NCS vysazena (1). V rozsáhlé studii POISE-2 ASA nesnížila riziko smrti a nefatálních IM a zvyšovala riziko velkých krvácení (1). V subanalýze pacientů po PCI měla ASA signifikantní efekt na snížení rizika smrti a IM, proto by paci‑ enti po PCI v minulosti měli v užívání chronické dávky ASA pokračovat během během perioperačního období, pokud riziko krvácení není nepřiměřeně vysoké. V případě recentně provedené PCI s implantací metalického stentu (BMS) by pacienti neměli ASA vysazovat alespoň 4 týdny, po implantaci lékového stentu (DES) 3–12 měsíců po implantaci. U pacientů před NCS s vysokým rizikem krvácení by měla být ASA vysazena alespoň 7 dní před výkonem. Duální antitrombotická terapie (DAPT) Observační studie popisují zvýšené riziko MACE včetně KV úmrtí, IM a in‑stent trombózy v perioperačnímobdobí pacientůpo PCI (nejvyšší riziko mají pacienti do 1měsíce od PCI) (1). Předčasné přerušení DAPT u pacientů po recentní implantaci koronárního stentu je nejsilnější prediktor in‑stent trombózy. Elektivní výkon je doporučeno odložit o 6 měsíců po elektivní perkutánní koronární intervenci (PCI) a o 12měsíců po akutnímkoronárním syndromu (ACS). Časově senzitivní výkony je doporučeno provést mini‑ málně 1 měsíc od PCI (u vysoce rizikových pacientů minimálně 3 měsíce). Pokud je třeba přerušit antiagregační terapii, ticagrelol musí být vysazen 3–5 dní před výkonem, clopidogrel 5 dní a prasugrel 7 dní. Téměř všechny výkony by pak měly probíhat při nepřerušené terapii ASA (1). Antagonisté vitaminu K Pacienti na terapii antagonisty vitaminu K (VKA) pro mechanickou chlopeň (MHV) jsou velmi rizikovou skupinou stran tromboembolismu. U nízce rizikových výkonů s nízkým rizikem krvácení je doporučeno výkon provést bez přerušení terapie VKA. V opačném případě je vždy doporučena přemosťující (bridging) antikoagulační terapie. Rozdíl mezi nefrakcionovaným heparinem (UFH) a nízkomolekulárním heparinem (LMWH) nebyl pozorován (1). Obdobně jako u pacientů s MHV, u pacientů s fibrilací síní (FS) nebo žilní tromboembolickou nemocí (VTE) lze u nízce rizikových výkonů s nízkým rizikem krvácení provést operační výkon bez přerušení te‑ rapie VKA. V dalších případech lze na 3–5 dní přerušit terapii VKA bez bridging terapie (1). LMWH bridging lze zvážit u pacientů s vysokým tromboembo‑ lickým rizikem (CHA2DS2-VASc > 6, iCMP před méně než 3 měsíci, vysokým rizikem rekurence VTE). Terapie VKA by měla být obnovena za 12–24 h po výkonu (první dva dny s 50% navýšením oproti chronické dávce) (1). V případě LMWH bridgingu by k obnově VKA terapie mělo dojít současně s LMWH za 24 h po operaci až do dosažení účinného INR. Přímá orální antikoagulancia Invazivní chirurgické výkony (kromě těch s nejmenším rizikem krvácení) mohou vyžadovat přerušení terapie přímými orálními anti‑ koagulancii (DOAC). Podobně jako u VKA je bridging terapie u DOAC spojena se zvýšeným rizikem krvácení, aniž by snižovala tromboem‑ bolické riziko (1). Bridging terapie u DOAC tedy není doporučena, ale měla by být zvážena u vysoce rizikových pacientů (VTE v posledních 3 měsících nebo VTE při předchozím přerušení DOAC). U výkonů s velmi vysokým rizikem krvácení (spinální a epidurální anestezie), by mělo být přerušeno podávání DOAC alespoň 5 biolo‑ gických poločasů (1). DOACmůžeme vrátit zpět do terapie obvykle 6–8 h po výkonu v pří‑ padě dostatečné kontroly hemostázy. Při vyšším riziku krvácení můžeme začátek užití DOAC posunout na 48–72 h po výkonu, v takovém případě v tomto období podáváme profylaktickou antikoagulační terapii (1). Perioperační tromboprofylaxe Rozhodnutí o perioperační tromboprofylaxi by mělo být v předo‑ peračním období pečlivě zváženo. Perioperační riziko VTE závisí na více faktorech (typ operace, imobilizace, komorbidity). Pacienti s KV onemocněním mají vyšší riziko VTE. K určení potřeby perioperační tromboprofylaxe lze využít některé skórovací systémy (Caprini skóre) (1). Tromboprofylaxe má být zahájena na začátku hospitalizace, přerušena 12 h před výkonem a po výkonu Tab. 3. Lékový management v perioperačním období (1) Zahájení terapie před operací Perioperační pokračování v předchozí terapii Betablokátory minimálně 1 týden před výkonem 1 ano RAASi ne pouze u pacientům se stabilním HF Blokátory kalciových kanálů ne nepodávat v den výkonu SGLT-2 inhibitory ne vysadit 3–4 dny před výkonem Diuretika ne nepodávat v den výkonu Statiny ano 2 ano 1) u pacientů s CV rizikovými faktory před vysoce rizikovým NCS s pomalou titrací k cílové tepové frekvenci 2) u pacienta s indikací k terapii statiny můžeme zahájit léčbu během celého perioperačního období
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=