PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Co je nového v doporučeních ESC 2022 pro předoperační vyšetření a perioperační péči | 21 / Vnitř Lék. 2023;69(1):14-22 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Chlopenní vady Chlopenní vady zvyšují riziko perioperačních KV komplikací během NCS – závažnější jsou stenotické vady aortální a mitrální chlopně. Před středně až vysoce rizikovým elektivním NCS je u pacientů se známou nebo suspektní chlopenní vadou doporučeno TTE (pokud nebylo realizováno v posledním roce). Těžká symptomatická aortální stenóza (AS) je silným rizikovým fakto‑ rem pooperačního IM, HF a krátkodobé i dlouhodobé pooperační mor‑ tality (1). U pacientů s těžkou symptomatickou AS je doporučeno odložit NCS a nejprve provést intervenci na aortální chlopni. V případě akutních operačních výkonů může být zváženo dočasné provedení balónkové valvuloplastiky. Pacienti s těžkou nesymptomatickou AS a normální EFLK mohou bezpečně podstoupit nízce a středně rizikový NCS (1). Pacienti podstupující NCS s lehkou, nebo asymptomatickou středně těžkou mitrální stenózou (MS) a systolickým plicním arteriálním tlakem (SPAP) < 50 mm Hg mají relativně nízké riziko perioperačních komplika‑ cí. U ostatních pacientů je perioperační KV riziko zvýšené. V některých případech lze předoperačně provést perkutánní mitrální komisurotomii, vždy je ale nutná konzultace kardiocentra. Pacienti s těžkou aortální nebo mitrální regurgitací, u kterých je indikovaná chlopenní intervence, mají být zaléčeni před středně až vysoce rizikovým NCS. Profylaxe infekční endokarditidy by měla probíhat podle doporučení ESC z roku 2015. Supraventrikulární a ventrikulární arytmie Supraventrikulární i ventrikulární arytmie mohou doprovázet akutní chirurgické onemocnění v perioperačním období, ale pokud nejsou život ohrožující, neměly by vést k odkladu operačního výkonu. Všichni pacienti s anamnézou arytmie by měli mít předoperačně provedeno 12svodové EKG. Velmi důležité je vyhnout se vlivům, které mohou působit jako spouštěč arytmie (poruchy mineralogramu, ischemie myokardu, velké změny intravaskulárního objemu). Kvůli supraventrikulárním arytmiím většinou k odložení operačního výkonu nedochází. Jedině v případě – přes veškerou farmakoterapii – recidivující supraventrikulární tachykardie lze zvážit před vysoce rizikovým NCS provedení radiofrekvenční ablace (RFA). Část pacientů s fibrilací síní (FS) je asymptomatických a FS může být tedy nově diagnostikována i v předoperačním období. Před ná‑ stupem k operačnímu výkonu je nutná dostatečná kontrola frekvence (tzn. dosažení frekvence komor < 110/min) (1). Výběr antikoagulační terapie závisí na riziku operačního výkonu (viz výše), AK terapie by měla být zahájena co nejdříve. Pokud nejsou komorové extrasystoly a nesetrvalé komorové tachy‑ kardie časté a symptomatické, pak u pacientů před urgentní NCS léčbu nevyžadují. Pokud jsou hemodynamicky významné, jsou indikovány beta ‑blokátory (při jejich intoleranci amiodaron) (1). Naopak před elektivními výkony by měla proběhnout komplexní diagnostika komorových arytmií. Při výskytu setrvalé komorové tachykardie nebo fibrilace komor v perioperačním období by mělo rychle dojít k vyloučení těžké systolic‑ ké dysfunkce, ischemické choroby srdeční vyžadující revaskularizaci etc. Bradykardie a kardiostimulace Dočasná kardiostimulace u pacientů s bradykardií by měla být v perioperačním období vyhrazena pouze pro urgentní NCS – po‑ kud není dostatečná reakce na farmakologickou chronotropní terapii. Pokud je indikovaná implantace kardiostimulátoru, měla by předcházet elektivnímu NCS (1). U kardiostimulátor‑dependentních pacientů by před operačním výkonem měl být přístroj přeprogramován do asynchronního módu (u většiny modelů toho lze dosáhnout přiložením magnetu během výkonu). Pacienti s implantabilním defibrilátorem (ICD) by měli mít před výkonem přístroj vypnutý nebo také přiložený magnet k dočasnému přerušení defibrilační funkce. Minimalizace rizika elektromagnetické interference (EMI) lze dosáhnout použitím bipolární elektrokoagulace, krátkými impulzy (< 5 s) s co nejnižší energií a užitím elektrokauteru minimálně 15 cm od implantovaného přístroje. Onemocnění perikardu Terapie perikarditid by měla probíhat podle doporučení ESC z roku 2015. Akutní perikarditida je jasnou indikací k odkladu elektivního výkonu. V případě, že NCS odložit nelze, musíme dbát zvýšené pozornosti na lékové interakce. Kolchicin může kromě jiného zvyšovat efekt sedativ a zvyšovat riziko dechové zástavy. Chronická terapie kortikoidy může zvýšit riziko infekce a zhoršit hojení ran (akutní terapie kortikoidy hojení ran pravděpodobně nezhoršuje) (10). Hrozící srdeční tamponáda je absolutní kontraindikací jakéhokoli NCS. Onemocnění plic I když je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) rizikovým fakto‑ remKV chorob, neexistují u těchto pacientů důkazy o zvýšenémvýskytu KV perioperačních komplikacích. Užívání beta‑adrenergních agonistů a anticholinergik by se v perioperačním období nemělo přerušovat. Při přítomnosti plicní infekce byměl být elektivní výkon odložen do ukončení ATB terapie (11). Plicní arteriální hypertenze je spojena se zvýšenímmorbidity a mor‑ tality u pacientů podstupujících NCS, což je předevšímdůsledkemhemo‑ dynamické odpovědi pravé komory na navýšení afterloadu (1). Arteriální hypertenze Pacienti s neléčenou hypertenzí před operačním výkonem mají vý‑ znamně vyšší 90denní mortalitu (1). Není doporučeno odkládat operační výkon u pacientů s hypertenzí 1.–2. stupně (TK < 180/110mmHg). Pokud se nejedná o emergentní NCS, je u pacientů se systolickým TK > 180 mmHg a/nebo diastolickýmTK > 110mmHg doporučeno výkon odložit do úpravy krevního tlaku (44). Dle meta‑analytických dat je peroperační hypotenze spojena se zvýšením morbidity, mortality, KV komplikacemi a AKI (1). Cerebrovaskulární onemocnění Pacienti se symptomatickou stenózou karotid (> 70 %) s prodělanou transientní ischemickou atakou nebo iCMP v posledních 3 měsících významně benefitují z revaskularizace, která by měla být provedena
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=