PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dentálne výkony pri perorálnej antitrombotickej liečbe 32 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):31-36 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kyselinu acetylsalicylovú (aspirín), klopidogrel, tiklopidín, prasugrel a tikagrelor (1, 2). Počet pacientov nastavených na perorálnu antikoagulačnú, proti‑ doštičkovú alebo kombinovanú antitrombotickú liečbu sa stále zvyšuje a preto aj zubní lekári sa s nimi stretávajú čoraz častejšie. V prípadoch, keď sa vyžadujú minimálne invazívne dentálne výkony, sú perorálne antitrombotiká pre zubných lekárov aj napriek ich bezpečnosti zdro‑ jom nepohodlia a bežným dôvodom na odporúčanie k špecialistovi (3). Nežiaduce účinky, ktoré odrádzajú zubných lekárov od ošetrenia pacientov užívajúcich antitrombotiká, sú riziko nadmerného krvácania pri invazívnych dentálnych výkonoch, pričom adekvátna hemostáza je rozhodujúca pre ich úspech. Napriek tomu existuje všeobecný kon‑ senzus, že liečebné režimy by sa pred rutinnými dentálnymi výkonmi s nízkym rizikom krvácania nemali meniť (4). Bez antikoagulancií alebo protidoštičkových liekov sú títo pacienti vystavení vyššiemu riziku vzniku trombov, ktoré môžu viesť k trombembólii, mozgovej príhode alebo infarktu myokardu. Z praktického hľadiska je preto dôležité zubné výkony klasifikovať podľa rizika s ním spojeného pooperačného krvácania (Tab. 1). Riziko pooperačného krvácania pri dentálnych výkonoch V tabuľke 1 sú uvedené dentálne výkony s nízkym alebo vysokým rizikom pooperačného krvácania (3–8). Možné následky predĺženého krvácania, ktoré sa dajú pri den‑ tálnych výkonoch kontrolovať lokálnymi opatreniami, sa vždy musia posudzovať oproti závažným rizikám vysadenia alebo zníženia dávok antitrombotickej liečby (2, 4). Podľa American Dental Association (ADA) v bežných prípadoch nie je potrebné pri výkonoch s nízkym rizikom krvácania prerušiť liečbu, ale treba použiť lokálne opatrenia na kontrolu krvácania (2). Aj Európska arytmologická asociácia (European Heart Rhythm Association, EHRA) v prípade DOAK navrhuje, aby intervencie nevyhnutne nevyžadujúce ich vysadenie zahŕňali extrakciu 1 – 3 zubov, parodontálnu chirurgiu, incíziu abscesu alebo zavedenie zubného im‑ plantátu (8). U pacientov s vyšším rizikom krvácania sa však má akákoľvek navrhovaná úprava liečebného režimu pred zubným chirurgickým výkonom vykonať po konzultácii s ošetrujúcim lekárom pacienta (2). Protidoštičková liečba Kyselina acetylsalicylová (aspirín) ako najstarší protidoštičkový liek reverzibilne inhibuje cyklooxygenázu 2 a znižuje tak produkciu trom‑ boxanu A2 v trombocytoch. Bráni tak ich agregácii počas ich života (8–9 dní) (1, 4). Najčastejšie sa používa v nízkych dávkach ako prevencia infarktu myokardu a ischemickej mozgovej príhody. Ďalšie protido‑ štičkové lieky klopidogrel, tiklopidín, prasugrel a tikagrelor inhibujú ADP‑indukovanú expresiu glykoproteínu IIb/IIIa, umožňujúcu väzbu trombocytov na fibrinogén a ďalšie trombocyty. Ireverzibilnou väzbou blokujú P2Y12 receptor pre ADP (1). V kombinovanej (duálnej) liečbe s aspirínom sú dôležité pri koronárnych intervenciách a v prevencii trombózy implantovaného stentu. Súčasné odporúčania nenavrhujú prerušenie denného užívania aspirínu pred rutinnými extrakciami zubov, vrátane viacnásobných rutinných extrakcií (4). Odporúčania tiež uvádzajú, že trombembolické riziko prerušenia liečby aspirínom a klopidogrelom pravdepodobne prevažuje nad potenciálnymi krvácavými komplikáciami spojenými s chirurgickým výkonom. V zriedkavých prípadoch, keď sa predpokladá u pacienta vysoké riziko krvácania, by mal zubný lekár zvážiť konzultáciu s ošetrujúcim lekárom pacienta, aby prediskutoval dočasné preruše‑ nie protidoštičkovej liečby. Takéto situácie sa môžu týkať pacientov s kvalitatívnymi alebo kvantitatívnymi poruchami krvných doštičiek, koagulopatiami, zlyhávaním obličiek alebo pečene a alkoholikov, ako aj s kombinovanou antitrombotickou (napr. tripletnou) liečbou. Ak sa pri konzultácii usúdi, že pacient je vystavený príliš vysokému riziku prerušenia protidoštičkovej liečby, treba ho odoslať na liečbu do ne‑ mocničného zariadenia. Nemocnica je lepšie vybavená na zvládnutie závažných krvácavých príhod a komplikácií spojených s komplexným zdravotným stavom pacienta (4). Viaceré americké odborné spoločnosti publikovali spoločný ná‑ zor na invazívne výkony pri protidoštičkovej liečbe u pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo. V konsenzuálnom stanovisku sa uvádza, že špecialisti vykonávajúci invazívne alebo chirurgické zákroky (napr. zubní lekári), ktorí majú obavy z periprocedurálneho krvácania, by mali kontaktovať kardiológa pacienta ohľadom jeho protidoštičkového reži‑ mu a prediskutovať optimálny manažment pacienta pred vysadením protidoštičkových liekov. Vzhľadom na dôležitosť protidoštičkových liekov po implantácii stentu kvôli minimalizácii rizika jeho trombózy, lieky by sa nemali predčasne vysadiť (9). Tento názor podporili aj ďalšie sledovania, ktoré nezistili klinicky významné zvýšenie rizika pooperač‑ ných krvácavých komplikácií v dôsledku invazívnych zubných výkonov či už pri monoterapii alebo duálnej protidoštičkovej terapii (10). V ne‑ dávnom systematickom prehľade a metaanalýze hodnotiacej výskyt krvácania po menšom orálnom chirurgickom výkone u pacientov s duálnou protidoštičkovou terapiou (aspirín plus iná protidoštičková liečba) v porovnaní s monoterapiou alebo bez protidoštičkovej liečby sa v rámci všetkých skupín zistil klinicky podobný výskyt krvácania. Keď sa vyskytlo krvácanie, zvládlo sa lokálnymi postupmi a nevyskytli sa žiadne fatálne dôsledky. Autori takisto dospeli k záveru, že prerušenie Tab. 1. Špecifické zubné výkony a riziko procedurálneho krvácanía (upravené podľa: 3–8) Výkony s nízkym rizikom krvácania Výplne s obmedzenou manipuláciou s mäkkými tkanivami Endodontické výkony, fixné a snímateľné zubné náhrady Jednoduché extrakcie zuba (1–3 zuby, s obmedzenou veľkosťou rany) Incízia a drenáž intraorálnych abscesov Podrobné parodontologické vyšetrenie Hĺbková kyretáž povrchu koreňov zubov Jednoduchá biopsia mäkkých tkanív Jednoduché zavedenie zubného implantátu Výkony s vysokým rizikom krvácania Sériové extrakcie, ktoré spôsobia veľkú ranu Elektívne chirurgické extrakcie retinovaných zubov Mukogingiválna chirurgia Predprotetické chirurgické výkony Komplikované zavedenie zubných implantátov Osteoplastika Zložitejšie biopsie Výkony vyžadujúce zvýšenú opatrnosť
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=