PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dentálne výkony pri perorálnej antitrombotickej liečbe 34 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):31-36 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vždy aplikovať čo najmenej invazívny prístup na zníženie pooperačných rizík a mal by byť schopný aplikovať lokálne hemostatické postupy na prevenciu krvácavých komplikácií (18). U pacientov liečených DOAK podstupujúcich zubné ošetrenie je vždy potrebné správne zhodnotiť 1) invazívnosť dentálneho výkonu a potenciálne riziko krvácania s ním spojené (Tab. 1) a 2) trombembolic‑ ké riziko spojené so stavom, ktorý je základom indikácie antikoagulačnej liečby, s možnosťou výskytu komplikácií v prípade vysadenia liečby (13, 19). Je tiež vhodné zvážiť komorbidné stavy (napr. vyšší vek, dysfunkcia obličiek alebo pečene, poruchy hemostázy), ktoré môžu zvýšiť riziko krvácania počas výkonu (19). Vzhľadom na pomerne skromnú základňu dôkazov o tejto téme sú publikované odporúčania založené väčšinou na názoroch odborníkov a konsenze multidisciplinárnych skupín alebo na klinických skúsenos‑ tiach (6). Zubné výkony s nízkym rizikom krvácania (Tab. 1) nevyžadujú zmenu (prerušenie) akéhokoľvek typu antikoagulačnej liečby (2, 3, 6, 13, 19). V prípade DOAK ich možno uskutočniť v čase minimálnej účinnej koncentrácie, ktoré sa vyskytujú 12 hodín po poslednom užití dabigatranu a apixabanu (užívané dvakrát denne) a 24 hodín po po‑ slednom užití rivaroxabanu alebo edoxabanu (užívané raz denne), avšak nie v čase ich vrcholnej koncentrácie (cca 2–3 hodiny po užití). V praxi ide teda o preskočenie rannej dávky DOAK (7, 8). Intervenciu možno teda naplánovať za 18 – 24 hodín po poslednej dávke DOAK a potom o 6–8 hodín neskôr reštartovať liečbu, s vynechaním jednej dávky dabigatranu alebo apixabanu a bez vynechania dávky edoxabanu alebo rivaroxabanu (7, 8). Ak sa používa warfarín, hodnoty INR by mali byť v čase výkonu v terapeutickom rozmedzí (INR ≤ 3) (4, 7, 19). Možné pooperačné krvácavé komplikácie sú zvládnuteľné konvenčnými he‑ mostatickými postupmi (2, 4, 6-7, 13). Premosťovací postup heparínom sa paušálne neodporúča (13). Zubné výkony pri vysokom riziku krvácania Zubné výkony spojené s vysokým rizikom pooperačného krvácania (Tab. 1) obyčajne vyžadujú dočasné prerušenie perorálnej antikoagu‑ lačnej liečby. Mali by sa vykonávať len po konzultácii s ošetrujúcim lekárom pacienta. Pacienti, ktorí užívajú perorálne antikoagulanciá a majú súčasne poruchy hemostázy, trombocytopéniu, ochorenie pečene alebo ob‑ ličiek, môžu mať ešte väčšie riziko krvácania. Je preto potrebné vziať vždy do úvahy charakteristiky pacienta (vrátane veku, rizika mozgovej príhody, krvácavých komplikácií v anamnéze, súbežnej medikácie, funkcie obličiek atď.), ako aj chirurgické faktory, aby sa určilo, kedy prerušiť a reštartovať antikoagulačnú liečbu (8). V týchto prípadoch sa má zvážiť odporúčanie k dentoalveolárnemu chirurgovi alebo maxilo‑ faciálnemu chirurgovi v nemocničnom zariadení (6). Pre zubné výkony s vysokým rizikom krvácania existuje pre každé konkrétne antitrombo‑ tikum vypracovaný podrobný harmonogram s načasovaním prerušenia a reiniciovania antitrombotickej liečby (5, 8). Načasovanie prerušenia a reiniciovania liečby bude ovplyvnené renálnou funkciou pacienta, rizikom krvácania pri dentálnom výkone a biologickým polčasom lieku. Akékoľvek rozhodnutie o prerušení antikoagulačnej liečby sa musí urobiť len po starostlivom zvážení rizika trombembolickej príhody oproti riziku pooperačného krvácania. Takéto rozhodnutia treba robiť od prípadu k prípadu a zahŕňajú komunikáciu medzi lekárom pacienta a zubným lekárom. U pacientov s komorbiditami alebo extenzívnymi invazívnymi výkonmi spojenými s vysokým rizikom krvácania možno po súhlase pacientovho ošetrujúceho lekára posunúť čas užitia dennej dávky až po výkone, načasovať dentálnu intervenciu čo najneskôr po poslednej dávke lieku alebo dočasne prerušiť liečbu na 24 – 48 hodín. Pacienti musia byť tiež informovaní o možných rizikách spojených s prerušením alebo neprerušením ich antikoagulácie, aby sa mohli informovane rozhodnúť (6). Predoperačné premostenie heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) alebo nefrakcionovaným heparínom (UFH) sa u pacientov liečených DOAK pre ich krátky polčas neodporúča, pretože predvídateľné slabnutie antikoagulačného účinku umožňuje správne načasovať krátkodobé prerušenie liečby DOAK pred operáciou (8, 19). U pacientov na warfaríne ako aj pri DOAK je premostenie LMWH/UFH spojené s významne vyšším rizikom závažného krvácania počas preru‑ šenia perorálnej antikoagulácie, ale neznižuje trombembolické príhody (8). Je len málo vysokorizikových situácií, v ktorých možno uvažovať o premostení, zahŕňajúcich urgentný chirurgický výkon s vysokým rizikom krvácania u pacientov s nedávnou (≤ 3 mesiace) trombembo‑ lickou príhodou (vrátane mozgovej príhody, systémovej embólie alebo venóznej trombózy a pľúcnej embólie) (8, 19). Ak je potrebné dočasné prerušenie perorálnej antikoagulácie, odporúčaná dĺžka prerušenia pred výkonom je väčšinou založená na riziku krvácania z výkonu a hodnotách INR 5 – 7 dní pred výkonom v prípade warfarínu alebo na renálnych funkciách v prípade DOAK (19). Po invazívnom výkone s dosiahnutou okamžitou a úplnou hemostázou možno vo všeobecnosti DOAK ob‑ noviť (reštartovať) za 6 – 8 hodín po ukončení intervencie, ak nie sú prítomné krvácavé komplikácie (8), zatiaľ čo je rozumné počkať 48 – 72 hodín, ak je riziko postprocedurálneho krvácania vyššie (19). Ako minimalizovať a manažovať zubné perioperačné krvácanie Mnohé zubné výkony možno vykonávať aj počas užívania antitrom‑ botík, ak sa pritom použijú opatrenia na minimalizáciu perioperačného krvácania. Väčšine krvácaní sa dá predchádzať použitím lokálnych mechanických aj farmakologických hemostatických postupov, ako je mechanická kompresia, sutúra, hemostatiká alebo antifibrinolytiká (2). Pri extrakcii zuba u pacienta s antikoaguláciou by sa malo lôžko rany jemne obaliť absorbovateľným hemostatickým obväzom (napr. oxidovaná celulóza, kolagénová špongia, želatínová špongia alebo fibrín bohatý na krvné doštičky) a potom starostlivo zašiť. Sutúra pomáha zadržať hemostatický výplňový materiál a koagulum. Po uzavretí by sa mal na lôžko lokálne aplikovať adekvátny mechanický tlak pomocou gázového tampónika a nechať pacienta doň zahryznúť po dobu 1 ho‑ diny, kým sa krvácanie nezastaví (2, 4). Ďalšiu kontrolu krvácania možno v prípade potreby dosiahnuť vložením čajového vrecúška do lôžka rany a jeho 30 minútovým zahryznutím; kyselina trieslová v bežnom čaji slúži ako lokálny vazokonstriktor (20). Ako doplnok možno použiť lokálne antifibrinolytiká, ako je kyselina ε‑aminokaprónová alebo kyse‑ lina tranexamová (u nás je dostupná kyselina aminometylbenzoová)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=