KAZUISTIKY Črevný mikrobióm a transplantácia obličky 44 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):41-46 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dysbióza a orgánové infekcie Autori jednej z najnovších štúdií zaznamenali zvýšenú incidenciu infekcií močového traktu v asociácii so zmenou charakteru črevného mikrobiómu, týkajúceho sa najmä poklesu zastúpenia baktérií s rodu Firmicutes (19). Medzi rizikové faktory rozvoja dysbiózy patrí životný štýl (sedavý spôsob, alkohol, fajčenie), diétne návyky, dĺžka črevnej pasáže, užívanie imunosupresív a antibiotík. Menované činitele vedú k zvýšenej produkcii bakteriálnych toxínov s následnou endotoxinémiou a zvýšenou bakteriálnou translokáciou (20). V štúdii Lee et al. so 168 pacientami po transplantácii obličky bol prítomný pokles vírusových infekcií v asociácii s dôkazom baktérií vysoko produkujúcich butyrát (21). Ako ukazuje ďalšia štúdia, jedným z možných terapeutických ovplyvnení rekurentných močových infekcií je fekálna mikrobiálna transplantácia (FMT – fecal microbial transplantation) (22). Dysbióza a hnačka Hnačka po transplantácii obličky predstavuje závažnú komplikáciu s postihnutím približne 20 % pacientov, ktorá môže viesť k rejekcii štepu až smrti pacienta. Rozvoj menovanej komplikácie bol pripisovaný na vrub užívania imunosupresív – najmä MMF, avšak zastavenie užívania MMF signifikantne zvyšuje riziko akútnej rejekcie (23). Už predtým zmieňovaná štúdia Lee et al. poukazuje na fakt, že potransplantačná hnačka je spôsobená črevnou dysbiózou s redukciou komenzálov, a nie prítomnosťou patogénov ako sú Clostridium difficile a norovírusy, ktoré najčastejšie vyvolávajú hnačku (14). V novšej štúdii Lee et al. autori porovnali vzorky stolice 25 pacientov s hnačkou v prvých troch mesia‑ coch po transplantácii obličky so vzorkami 46 pacientov bez výskytu hnačky. Nálezom u pacientov s hnačkou bolo zvýšeného množstvo Enterococcus, Escherichia a Lachnoclostridium a pokles komenzálov rodu Lachnospiraceae a Ruminococcaceae, ktorých metabolická funkcia je esenciálna pre zdravie čriev (21). Tieto údaje boli potvrdené aj štúdiou Zhang et al. s 97 pacientami po transplantácii obličky s následným rozvojom hnačky, ktorá bola asociovaná so zvýšeným množstvom fekálnej β‑glukuronidázy (24). Záver týchto štúdií poukazuje na fakt, že nie ani tak užívanie imunosupresie, ako črevná dysbióza spôsobuje potransplantačnú hnačku. Túto suspekciu potvrdzujú štúdie, kde FMT bola účinná v zvládnutí hnačky po transplantácii (25). Interakcia imunosupresív a mikrobiómu Interakcia medzi imunosupresívami a črevným mikrobiómom je vzájomná (17). Tento fakt potvrdzujú výsledky štúdie Lee et al., v ktorej boli skúmané vzorky stolice 19 pacientov po transplantácii obličky s rov‑ nakou dávkou takrolimu (TAC – tacrolimus) a rovnakou profylaktickou antibiotickou terapiou. Pacienti boli postupne rozdelení na dve skupiny. Prvá skupina s potrebou navýšenia dávky TAC, a druhá so stabilnou dáv‑ kou imunosupresíva. Vo vzorke stolice prvej skupiny bolo signifikantne zvýšené množstvo Faecalibacterium prausnitzii v porovnaní s druhou skupinou, a navyše baktéria bola označená za hlavný faktor zvyšova‑ nia dávky TAC (26). Štúdia Guo et al. pristúpila k inkubácii spomínanej baktérie s TAC in vitro, čoho výsledkom bola detekcia M1 komponentu, ako metabolitu TAC s 15× nižším imunosupresívnym účinkom. Okrem menovanej baktérie zistili, že aj iné komenzály, ako Clostridia alebo Bacteroidales, sú schopné takejto metabolickej premeny TAC. Tento fakt ozrejmuje interindividuálne rozdiely v dávkach imunosupresíva (27). Ďalším veľmi často užívaným imunosupresívnym liekom po transplan‑ tácii obličky je MMF, ako prekurzor jeho aktívnej formy kyseliny mykofe‑ nolovej, ktorá podlieha enterohepatálnemu obehu. Výsledkom štúdie Taylor et al. je objavenie pôsobenia bakteriálnej β‑glukuronidázy, ktorá konvertuje glukuronidovanú kyselinu mykofenolovú na aktívnu formu (28). V štúdii aplikáciou vankomycínu došlo k eliminácii bakterií produku‑ júcich β‑glukuronidázu, čím sa znížilo množstvo aktívnej formy kyseliny mykofenolovej, a tým sa eliminovali aj jej nežiaduce účinky ako kolitída a strata hmotnosti (29). Štúdia Dery K. J. et al. z roku 2020 sa zamerala na možnosť imunomodulácie črevného mikrobiómu prostredníctvom aplikácie ATB a FMT po transplantácii solídnych orgánov, avšak doposiaľ len s použitím zvieracích modelov (30). Údaje o interakcii črevného mi‑ krobiómu a liekov podávaných v rámci protokolu antirejekčnej terapie po transplantácii (basiliximab, antithymocytárny globulín, rituximab, kortikosteroidy, cyklofosfamid) a antibiotickej profylaxie (Valdamín, Biseptol) nie sú v literatúre k dispozícii. SCFA v asociácii s transplantáciou obličky SCFA ako hlavné produkty fermentácie črevného mikrobiómu majú antiinflamatórný a indukčný vplyv na tvorbu T regulačných lymfocytov, čím sa zabezpečuje navodenie donor špecifickej tolerancie (31). V štúdii Lee et al., ktorá obsahovala 168 recipientov transplantátu obličky, bolo rozdelených do dvoch skupín podľa zvýšenej, respektíve zníženej hladiny butyrát‑produkujúcich črevných baktérií (BPG – butyrate ‑producing gut bacteria). Aplikácia ATB v potransplantačnom období viedla k signifikantného poklesu množstva BPG a zvýšenej incidencii respiračných infekcií u týchto pacientov (32). Aplikácia mikrobiálnej terapie v transplantácii obličky Liečbu črevnej dysbiózy je možné rozdeliť do niekoľkých krokov: príjem potravy s vysokým obsahom vlákniny, užívanie prebiotík, pro‑ biotík, či podstúpenie FMT (20). Probiotiká sú podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO – World Health Organization) a Organizácie pre výživu a poľnohospo‑ dárstvo (FAO – Food and Agriculture Organization) definované ako žijúce organizmy, ktoré v adekvátnommnožstve poskytujú hostiteľovi zdravotný benefit (33). Musia byť schopné odolať náročným podmien‑ kam v gastrointestinálnom trakte, s následným pomnožením a kom‑ petitívnou inhibíciou patogénov, v zmysle adhézie na epitel črevnej sliznice a následnej redukcie bakteriálnych toxínov. Z potravín sú na probiotiká bohaté najmä vínny ocot, cottage cheese či biely jogurt (34). Funkcie jednotlivých probiotík sú zhrnuté v štúdii Wu Y. R. et al. z roku 2016 (tab. 1) (35). Prebiotiká, ako z názvu vyplýva, sú neživé komponenty, ktoré poskytujú jedincovi zdravotné benefity prostredníctom modulácie mikrobioty (36). Tieto neživé elementy stimulujúce rast a diferenciáciu vlastných črevých baktérií musia byť taktiež rezistentné voči žalúdočnej a žlčovej kyseline, pankreatickýmenzýmoma enzýmomtenkého čreva. Iba transgalaktooligo‑ sacharidy a inulín spĺňajúmenované podmienky amôžu tak byť označené
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=