DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika urychlení sedimentace erytrocytů | 51 / Vnitř Lék. 2023;69(1):48-56 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Souhrnné faktory urychlující SE: Na urychlení SE se podílí ze‑ jména změna složení plazmy vedoucí ke změně agregability erytro‑ cytů, a to především hyperfibrinogenemie (např. těhotenství, infekce, diabetes mellitus, nádorové choroby a onemocnění srdce), přítomnost MIg v séru (zejména mnohočetný myelom–MM a Waldenströmova makroglobulinemie–WM), vysoká hladina cirkulujících imunokom‑ plexů a imunoglobulinů (systémová onemocnění pojiva, vaskulitidy a autoimunitní nemoci), ale i elevace dusíkatých katabolitů (renální insuficience), hypoalbuminemie (zánětlivé a nádorové stavy), acidó‑ za, dyslipidemie (zejména zvýšení „low density lipoproteinu“ – LDL), zvýšená hladina haptoglobinu (hemolytická anémie), přítomnost anti ‑erytrocytárních protilátek (Coombs‑pozitivní hemolýza), ale i léčba dextranem, heparinem, penicilaminem, vitaminem A aj. (1, 3, 7). Zpomalení rychlosti sedimentace erytrocytů Existuje řada faktorů vedoucích k podstatnému zpomalení přiroze‑ né rychlosti SE nebo k nálezu nižší nežli očekávané hodnoty, např. nízká SE v případě systémového zánětu. Faktory zpomalující rychlost SE: Podstatně zvýšená viskozita krve (např. vysoký počet erytrocytů u pravé polycytemie či jiných erytrocy‑ tóz a extrémně vysoký počet leukocytů u leukemie), ale i zpomalení v rámci nápadné mikrocytózy, anisocytózy, akantocytózy, přítomnosti srpkovitosti a sférocytózy, tj. okolností omezujících tvorbu „rouleaux“ (1, 7, 8, 12). K dalším příčinám patří dysproteinemie, např. hyperalbu‑ minemie, hypofibrinogenemie a hypogamaglobulinemie, alkalóza a význačná hyperbilirubinemie s vysokou hladinou žlučových kyselin, k určitému zpomalení vede i chronická fyzická zátěž (7) a pravidelný abúzus alkoholu (7, 8) (Tab. 1). Zajímavým zjištěním je odhalení inverz‑ ního vztahu mezi výší SE a mutací HBB genu (p. Gln40stop) u obyvatel Sardinie trpících beta‑talasemií (21). DD rozvaha Odhalení příčiny výrazného urychlení SE je nezřídka svízelný úkol a vyžaduje soustředěné myšlenkové nasazení zkušeného a erudova‑ ného lékaře s dobrými analytickými schopnostmi. Zvýšená hodnota SE S různě zvýšenou hodnotou SE se setkáváme u široké plejády akutních i chronických chorobných stavů, zejména ale v případě ak‑ tivních zánětů infekční etiologie i neinfekčního původu, systémových chorob pojiva a dalších autoimunitních onemocnění, nádorových stavů (včetně zhoubných onemocnění krvetvorného systému), nezhoubných onemocnění hematopoézy, dysproteinemie, dyslipidemie (zejména hypercholesterolemie s elevací LDL frakce) a u široké škály dalších onemocnění různé etiologie, podrobněji rozvedených v tabelárním přehledu (Tab. 1) (1, 4, 5, 7). Z míry urychlení SE lze do jisté míry usuzovat na závažnost chorobného stavu, nicméně sedimentační rychlost nemusí vždy spolehlivě odrážet aktuální klinickou situaci. Urychlená SE zánětlivého původu: I v současnosti zaujímá vyšet‑ ření SE významné postavení v řešení „horečky nejasné etiologie-HNE“, neboť může pomoci v nasměrování diagnostického procesu, např. v pří‑ padě obrovskobuněčné (temporální) arteriitidy (GCA), PR, Kawasakiho nemoci či Takayashuovy arteriitidy (1, 3, 7). V případě osteomyelitidy existuje na rozdíl od septické artritidy a periprostetického zánětu ky‑ čelního nebo kolenního kloubu dobrá korelace výše SE a CRP s tíží zánětu a s reakcí na efektivní léčbu (7, 12, 22, 23). S obvyklou elevací SE, CRP, případně dalších RAF přispívajících k hodnocení tíže, aktivity a účinnosti léčby se setkáváme vedle RA rovněž v případě Stillovy ne‑ moci v dospělosti („adult‑onset Sill’s disease“ – AOSD) (24, 25) a v menší míře i u granulomatózy s polyangiitidou, ankylozující spondyloartritidy, smíšené nemoci pojiva a Behcetově syndromu (1, 6). Přes výše uvedené výhrady poskytuje vyšetření SE významnou informaci přispívající v pří‑ padě příznačné anamnézy (např. u PR) a fyzikálního nálezu (např. u GCA) k dosažení správného diagnostického závěru (26). Výše hodnoty SE: K diferenciálně‑diagnostickému významu zvýše‑ né hodnoty SE přispívá stupeň urychlení, tj. lehký (< 50), střední (50–100) a velmi urychlený stupeň (> 100 mm/hod.) (Tab. 2). Vysoce urychlená SE: Extrémně vysoká hodnota SE (> 100 mm/ hod.) se vyskytuje s pouze nízkou falešnou pozitivitou u velmi závaž‑ ných chorobných stavů (27, 28), např. v případě velmi závažné infekce, pokročilého mnohočetného myelomu (MM), Waldenströmovy makro‑ globulinemie (WM), generalizovaného/metastatického zhoubného pro‑ cesu, systémové choroby pojiva včetně vaskulitid, maligního lymfomu s vysokým stupněm zhoubnosti, častou příčinou vysoce urychlené SE je rovněž PR a GCA, u níž se považuje spolu s CRP vysoká hodnota SE za relativně specifický biomarker (Tab. 2) (12, 29). Urychlení SE nezánětlivého původu: K lehkému urychlení se‑ dimentační rychlosti dochází v pokročilém věku a u žen (viz vzorec výpočtu SE) (10, 12), u významnější anémie, v konečné fázi renálního selhání (20 % > 100 mm/hod.) a u nefrotického syndromu (existence Tab. 2. Vztah různých chorobných stavů k rychlosti sedimentace erytrocytů SE (mm/hod.) Nádorový proces Infekce SCHP/Různé < 50 Zhoubná onemocnění krvetvorby (incipientní fáze) Bakteriální infekce (incipientní fáze) Anémie, iniciální fáze gravidity (> 8 týdnů), premenstruum, orální kontraceptiva 50–100 Nádorové stavy v progresi Bakteriální infekce Nekrotické procesy, chronické nemoci jater, ledvin, plic aj., závažná anémie, tromboflebitida aj. > 100 MM, WM, NHL, Hodgkinův lymfom, generalizované nádorové stavy Revmatická horečka, sepse, závažné mikrobiální infekce Revmatická polymyalgie, SCHP (SLE, PM, PN aj.), subakutní tyreoiditida, VSK, RA, NS, AIHA Významně zpomalena Pravá polycytemie (0–3 mm/hod.) Hepatitida s cholestázou Sekundární polyglobulie, dehydratace, obstrukční ikterus, MSS, kryoglobulinemie aj. SE – sedimentace erytrocytů, SCHP – systémové choroby pojiva, MM – mnohočetný myelom, WM – Waldenströmova makroglobulinemie, NHL – nehodgkinské lymfomy, PM – revmatická polymyalgie, PN – polyarteriitis nodosa, VSK – vaskulitidy, RA – revmatoidní artritida, NS – nefrotický syndrom, AIHA – autoimunitní hemolytická anémie, MSS – městnavá srdeční slabost
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=