DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika urychlení sedimentace erytrocytů | 53 / Vnitř Lék. 2023;69(1):48-56 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vztah rychlosti SE a koncentrace CRP v séru Zatímco SE reaguje na průběh nemoci zvolna, koncentrace CRP v séru stoupá velmi rychle a je proto citlivějším i přesnějším ukazatelem reakce akutní fáze nežli SE. K diskrepanci výsledků SE a CRP se setkáváme především v situaci, kdy k urychlení SE dochází na podkladě změny složení krve, tj. dysimunoglobulinemii, paraproteinemii, zejména ale v důsledku změny počtu, velikosti a tvaru erytrocytů (35). K objasnění rozdílného výsledku těchto parametrů je nezbytné vyšetření hemogra‑ mu a biochemické vyšetření séra včetně elektroforézy bílkovin. Normální hodnota CRP v séru prakticky vylučuje závažné akutní bakteriální zánětlivé onemocnění. Na rozdíl od SE slouží nález vysoké hodnoty CRP v séru k rozlišení bakteriální (≥ 40 mg/l) a virové infekce, zatímco k vzestupu SE dochází obvykle u bakteriální i virové infekce. K nárůstu hodnoty SE dochází vždy až po zvýšení koncentrace CRP v séru, a to podstatně pomaleji, obvykle až v odstupu > 48 hod. od začátku zánětu. Rovněž k úpravě rychlosti SE dochází na rozdíl od CRP (již po 24–48 hod.) mnohem pomaleji, nezřídka i v několikatýdenním odstupu (~ 3–4 týdny) od vymizení ostatních projevů nemoci. Hodnoty SE a CRP často odrážejí intenzitu zánětlivého procesu obdobně, v řadě situací však reagují rozdílně, např. v případě infarktu myokardu a tromboembolické nemoci, u nichž zánětlivá složka nemusí vždy vést k urychlení SE, takže vysoká hladina CRP je provázena nor‑ mální hodnotou SE (1). Na rozdíl od SE je CRP u mnoha autoimunitních onemocnění, např. u PR, GCA a RA vhodnějším ukazatelemmonitorace aktivity nemoci, neboť k jeho vzestupu dochází dříve nežli v případě SE a vesměs souběžně s tíží zánětlivého stavu (6, 29, 35). Vyšetření koncentrace CRP v séru vyznívá rovněž spolehlivěji nežli hodnota SE v případě akutního zánětu u imunitně kompromitovaných jedinců (34). V případě „low grade“ bakteriální infekce kosti a kloubů může být SE vhodnějším ukazatelem intenzity zánětlivého procesu než CRP. Rovněž v případě SLE nedochází na rozdíl od SE obvykle k elevaci CRP (12, 36). U nemocných s MM a WM, vyznačující se většinou významně zrychlenou SE, je vždy účelné současné vyšetření CRP, neboť na jeho koncentraci v séru nemá MIg (M‑protein) bezprostřední vliv (29). Z výše uvedených důvodů se doporučuje v řadě klinických situací provádět vyšetření obou ukazatelů současně a nespoléhat se pouze na výsledek jednoho z nich (8). Srovnání odlišných výsledků vyšetření SE a CRP v séru je podrobněji rozvedeno v tabulce 3. Prokalcitonin v séru Tento solubilní prohormon kalcitoninu (PCT) je nespecifický bio‑ marker, uvolňovaný do oběhu především z jater pod patronací zvýšené produkce zánětlivých cytokinů a aktivace monocyto‑makrofágového (Mo–Ma) systému v případě závažného systémového bakteriálního zánětu (34). PCT se vyznačuje velmi rychlou reaktivitou a z klinického pohledu vysokou přesností v rozpoznání bakteriální infekce a septic‑ kého stavu. K vzestupu hladiny v séru dochází v průběhu 2–4 hod. od stimulace, k 50% poklesu z nejvyšší hodnoty již v průběhu 1–1,5 dne. Tento významný ukazatel bakteriální infekce se vyznačuje lehce vyšší senzitivitou nežli vyšetření CRP, ale mnohem vyšší specificitou, jde proto o vhodnější ukazatel pro rozpoznání sepse nežli CRP (12, 37). Standardní indikací vyšetření PCT v séru v diagnostické praxi je potvrzení, resp. vy‑ loučení bakteriemie, sepse a/nebo septického šoku, zhodnocení jejich závažnosti (vztah výše PCT k závažnosti systémového bakteriálního zánětu) a sledování průběhu mikrobiálního a mykotického systémového zánětu včetně reakce na antibiotickou terapii. Normální hodnoty PCT vylučují systémový bakteriální zánět. Virová infekce stejně jako lokální bakteriální infekce, např. absces či akutní tonzilitida, k vzestupu PCT v séru nevede. Prokalcitonin je na rozdíl od ostatních zánětlivých mar‑ kerů rovněž vysoce specifickým ukazatelem přítomnosti komplikující bakteriální infekce u autoimunitních nemocí (12). Vztah hodnot CRP a PCT v séru Zvýšená hladina PCT v séru je vysoce specifická v detekci bakteriální infekce a ve srovnání s CRP i poněkud citlivější. Vyšetření PCT se proto ve srovnání s CRP vyznačuje v rozpoznání bakteriální infekce, sepse a septického šoku podstatně vyšší diagnostickou přesností a ve srovnání s ostatními RAF i vyšším diferenciálně‑diagnostickým (DD) potenciálem v odlišení virové infekce, zánětů neinfekčního původu a nádorových stavů od zánětu bakteriální etiologie (38). Ostatní RAF K „pozitivním“ RAF, reagujícím v průběhu zánětu vzestupem jejich sérové hladiny, patří vedle CRP a prokalcitoninu rovněž ceruloplazmin, dílčí komponenty komplementové kaskády, sérová hladina amyloidové komponenty A (SAA), fibrinogen, alfa-1 antitrypsin, haptoglobin, hemo‑ pexin, antagonisté receptoru IL-1 (IL-1R), hepcidin, feritin aj. Je známo, že sérové hladiny SAA a CRP se mění paralelně a podle některých studií je SAA ve srovnání s CRP v detekci zánětlivé reakce dokonce citlivější (12). K hyperferetinickým zánětlivým stavům vyznačující se excesivně vy‑ sokou hladinou feritinu v séru patří např. Stillova choroba (systémová forma juvenilní idiopatické artritidy i adultní forma Stillovy choroby), katastrofický antifosfolipidový syndrom, syndrom aktivovaných makro‑ fágů (MAS), těžká sepse a závažná forma infekce SARS‑Cov-2 provázená cytokinovou bouří. Stanovení IL-6 v séru není v rozpoznání sepse oproti PCT vhodnější, neboť postrádá specificitu (34). Mezi „negativní“ RAF, reagující na přítomnost zánětu poklesem jejich sérové koncentrace patří např. albumin, transferin, transtyretin aj. (12). V průběhu reakce akutní fáze dochází rovněž k poklesu koncentrace železa a zinku v séru, zatímco hladina mědi stoupá (12). Tab. 3. Srovnání odlišných výsledků vyšetření sedimentace erytrocytů a CRP u některých chorobných stavů (20) Vysoká SE/nízké CRP Nízká SE/vysoké CRP Systémový lupus erythematodes Akutní ischemická cévní mozková příhoda Waldenströmova makroglobulinemie Mnohočetný myelom „IgG4 related disease“ Chronické onemocnění ledvin „Low grade“ bakteriální infekce kostí a kloubů Hypoalbuminemie Infekce močových cest, GIT, plic aj. Ischemický infarkt CNS Žilní tromboembolická choroba Malý aseptický zánět SE – sedimentace erytrocytů, CRP – C-reaktivní protein, GIT – gastrointestinální trakt
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=