DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika urychlení sedimentace erytrocytů | 55 / Vnitř Lék. 2023;69(1):48-56 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz tlustého střeva, karcinom žlučníku aj.), případně další, nezřídka poten‑ ciálně patognomonické nálezy zjištěné při objektivním vyšetření (34). 3. Základní a výběrová laboratorní nebo pomocná vyšetření Hematologie KO kompletní: detekce „korpuskulární příčiny“ zvýšené SE, např. anémie, penízkovatění erytrocytů („rouleaux“ u MM a WM), sférocytóza (hereditární sférocytóza), přítomnost schistocytů a přil‑ bovitých fragmentů erytrocytů (mikroangiopatická hemolytická anémie a diseminovaná intravaskulární koagulopatie), leukocytóza s případným posunem doleva (systémový zánět a infekce) či leuke‑ moidní reakce (závažná infekce, septický stav), „hiatus leucaemicus“ (dominance blastů bez granulocytárních prekurzorů v periferní krvi u akutní leukemie), leukoerytroblastické reakce (infiltrace kostní dřeně, např. při zhoubném onemocnění krvetvorby nebo metasta‑ tickém postižení kostní dřeně v rámci generalizace zhoubného nádoru aj.), eozinofilie (např. eozinofilní granulomatóza s polyangii‑ tidou čili syndrom Churga‑Straussové aj.), leukopenie (např. febrilní neutropenie) aj. (34). Výběrově Biopsie kostní dřeně (KD): vysoká „SE nejasné etiologie“ s abnor‑ málnímnálezem v hemogramu je obvykle indikací k biopsii KD (aspirační a/nebo trepanobiopsie) včetně histologie a imunohistologie, případně vícebarevné průtokové cytometrie. Biochemie Základní biochemický panel v krevním séru: včetně CRP a fi‑ brinogenu. Patologické nálezy mohou přispět k odhalení doposud skrytého onemocnění, projevujícího se urychlenou SENE (Tab. 1), např. průkaz monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) u mnohočetného myelomu, u Waldenströmovy makroglobulinemie či jiné monoklonální gamapatie, ale i dysimunoglobulinemie (např. jaterní cirhóza, vaskulitida), hypoalbuminemie (např. nefrotický syndrom nebo pokročilé zhoubné onemocnění), zvýšené hladiny volných lehkých řetězců imunoglobulinu (VLŘ) κ nebo λ v séru (Freelite test, zejména MM, MW či jiná MG). Moč: výrazná proteinurie ≥ 3,5 g/24 hod. (nefrotický syndromu „glo‑ merulopatií“, AL‑amyloidózy aj.), vysoký odbyt VLŘ močí (MM, MW nebo „monoclonal gammopathy of renal significance“–MGRS). Leukocyturie s významnou bakteriurií > 10 × 10/5 (infekcemočových cest nebo ledvin), mikroskopická, případně makroskopická hematurie (glomerulopatie, karcinom ledviny nebo vývodných močových cest, TBC ledvin) (34). Výběrově Prokalcitonin: případně i některé z ostatních RAF. Mikrobiologie Mikrobiologická vyšetření: mikroskopické, kultivační (včetně hemokultury) a sérologické testy jsou většinou klíčovými postupy v rozpoznání a diferenciální diagnostice bakteriální, virové a mykotické infekce provázené zvýšenou SE, CRP a/nebo ostatních RAF. Výběrově PCR (polymerázová řetězová reakce) a cíleně zvolené specifické testy zaměřené na méně obvyklá infekční onemocnění, např. TBC. Imunologie Vyšetření: revmatoidní faktory, anticitrulinové protilátky, ASLO, ANA (antinukleární protilátky), anti‑dsDNA, Coombsův test a další testy přispívají k rozpoznání zánětlivé revmatické choroby, autoimu‑ nitní hemolytické anémie aj. Výběrově Speciální vyšetření: elektroforéza Hb (hemoglobinopatie), průkaz kryoglobulinu (kryoglobulinemie I. a II. typu), ANCA (proti‑ látky proti cytoplazmatickému antigenu neutrofilů, u mikroskopické polyangiitidy p‑ANCA, v případně granulomatózy s polyangiitidou c‑ANCA), HLA B27 (Bechtěrevova choroba a další spondyloartritidy), vícebarevná průtoková cytometrie (subklasifikace leukemie, malig‑ ního lymfomu aj.). Zobrazovací metody RTG vyšetření: radiografie srdce a plic, skeletu na podkladě výsledku diferenciálně-diagnostického rozboru a pracovní diagnózy. Ultrasonografie: ultrazvukové vyšetření břicha a výběrově dalších orgánů velmi často přispívá k rychlému objasnění vysoké hodnoty SENE. Výběrově WB‑CT (celotělová výpočetní tomografie), WB‑MRI (celotělovámag‑ netická rezonance) a zejména FDG‑PET/CT (fluorodeoxyglukózová ‑pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie): zejména celo‑ tělové zobrazovací metody se často rozhodujícím způsobem podílejí na objasnění příčiny vysoké SENE detekcí ložiskového či difuzního zá‑ nětlivého nebo nádorového procesu, včetně rozpoznání jeho rozsahu. Endoskopie: vyšetření GIT nebo průdušek (detekce nádorové‑ ho nebo zánětlivého postižení trávicí trubice nebo bronchiálního stromu). Závěr Ačkoliv zvýšená sedimentace erytrocytů nedefinuje sama o sobě žádnou nemoc, má stále své místo jako pomocný test v diferenciální diagnostice chorobných stavů a v monitoraci aktivity některých nemocí. SE musí být kombinována s jinými vyšetřovacími metodami. Pokud je hladina SE extrémně zvýšená (> 100 mm/hod.), je obvykle přítomna závažná příčina (malignita, infekce, vaskulitida). Pokud je hladina mírně až středně zvýšená bez zjevných příčin a bez dalších alarmujících anam‑ nestických údajů, fyzikálních, laboratorních či zobrazovacích nálezů, může být indikováno pouhé opakování testu, a to u asymptomatického nemocného po několika měsících. Trvale zvýšená SE může vyžadovat extenzivnější pátrání po skryté nemoci.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=