PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Optimální cévní přístup k hemodialýze aneb co nám současná medicína nabízí | E17 / Vnitř Lék. 2023;69(1):E15-E18 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pacientů zařazených v chronickém HD programu. Ze všech zde uváděných typů cévních vstupů má nejnižší výskyt komplikací. Nejedná se o nový typ cévního přístupu, protože první AV fistula za účelem hemodialýzy byla vytvořena už v roce 1965 (10). Její vytvoření spadá nejčastěji do kompetencí cévního chirurga. Nově se můžeme setkat s jejím vytvořením i endovaskulárně intervenčním radiologem. Prvotním předpokladem vytvoření správně fungující AV fistuly je zhodnocení anatomických a funkčních poměrů na končetině. K tomu se využívá vaskulárního mapování pomocí ultrazvuku. Samotný výkon prováděný v lokální anestezii zahrnuje založení arteriovenózní spojky, a to co možná nejdistálněji na nedominantní horní končetině. Distální lokalizace je pro pacienta komfortnější a také ponechává proximálnější části cévního řečiště jako rezervu v případě selhání stávající AV fistule. Nejčastějším typem AV fistuly je radiocephalická spojka (napojení v. cephalica na a. radialis), mezi další pak patří brachiocephalická spojka (v. cephalica – a. brachialis) nebo brachiobaziální spojka (v. bazilica – a. brachialis). Po napojení žíly na tepnu (end to side) dojde ke zvýšení intraluminálního tlaku a průtoku v dané žíle. Tyto hemodynamické změny vedou k dilataci žíly a zesílení její stěny – tzv. arteriolizaci žíly. Tento proces „vyzrávání“ žíly trvá přibližně 6 týdnů, po které není možné fistuli používat k hemodialýze. Po této adaptaci je žíla připravena k opakovanému použití, při kterém se zavádí vždy pouze na dobu eliminace hemodilyzační jehly. Funkčnost fistule lze ověřit palpačně přítomností hmatného víru a auskultačně detekovatelným šelestem. AV fistule je nejbezpečnějším hemodialyzačním přístupem s minimem infekčních komplikací. Její životnost se počítá v řádu let. Roční selhání AV fistule bylo v retrospektivní analýze více než 16 tisíc pacientů 27 %, u AV graftu pak 17 % (11). Tento rozdíl je způsoben vyšší mírou primárních selhání AV fistulí časně po zavedení. Při hodnocení průchodnosti po více než dvou letech od zavedení už byla průchodnost vyšší u AV fistulí, což potvrzuje jejich dominantní postavení mezi cévními přístupy k chronické hemodialýze. K nejčastějším komplikacím patří stenózy a trombotické postižení AV fistule vyžadující zprůchodnění intervenčním radiologem. Tomu lze předcházet správně nastaveným preventivním programem vyšetřování průtoku AV fistulí ultrazvukem. Tato vyšetření probíhají v intervalu od 2 týdnů do čtyř měsíců a umožňují indikovat pacienta k intervenci dříve, než dojde často k nezvratným změnám. Důležité je také dbát na absolutní zákaz měření tlaku krve na končetině s AV fistulí. Arteriovenózní graft AV graft je chirurgicky implantovaný cizorodý materiál (expandovaný polytetrafluorethylen) spojující tepnu a žílu. Podle anatomických poměrů má tato spojka tvar smyčky (spojení a. brachilis a v. brachialis/v. cephalica) nebo rovný (spojení a. radialis a v. cephalica). AV graft lze na rozdíl od AV fistule používat již za 2–3 týdny po vytvoření a odpadá období vyzrávání žíly typické pro AV fistule. AV grafty jsou v porovnání s AV fistulemi zatíženy vyšším rizikem steal fenoménu, trombotických a infekčních komplikací. S přihlédnutím k nižší četnosti primárního selhání tak představují vhodný typ vstupu zvláště u pacientů s předpokládanou délkou léčby do 2 let (pacienti vysokého věku, jiné závažné komorbidity limitující délku života). K nejčastějším komplikacím AV graftů patří infekční a trombotické. Translumbální katétr Translumbální centrální žilní katétr představuje bezpečnou alternativu cévního vstupu u pacientů s vyčerpanými klasickými cévními přístupy k hemodialýze. U těchto pacientů se stenózou nebo trombózou Tab. 3. Komplikace cévních přístupů k hemoeliminaci a jejich řešení Komplikace Řešení Netunelizovaný HD katétr červená cesta nedává krev (vysoké negativní tlaky) při probíhající HD prohodit hadice (červená za modrou) (trombóza katétru) do malfunkčního raménka aplikovat trombolýzu katétrová infekce odstranění katétru a zajištění nového částečná dislokace katétru pokud katétr nedosahuje kavoatriální junkce pak odstranit, nikdy nezasouvat zpět mechnické poškození zevní části katétru odstranění katétru infekce v místě vpichu odstranění katétru Tunelizovaný HD katétr krvácení z tunelu po zavedení mechanická komprese do zástavy krvácení susp. katétrová infekce odběr hemokultur jak z periferie, tak z HD kanyly → Staph. aureus nebo kvasinky → katétr odstranit uzávěr katétru antimikrobiální zátkou (např. Taurolock, Taurosept atd.) systémová ATB terapie (10–14 dnů) zánět v oblasti podkožního tunelu (tunelitida) odstranění katétru částečná dislokace katétru kontrola polohy na rtg, při nevyhovující pozici nebo fixační manžetě mimo tunel odstranění mechnické poškození zevní části katétru oprava „repair kitem“ pokud výrobce dodává / výměna katétru malfunkce (suspektní trombóza) do malfunkčního raménka aplikovat trombolýzu AV fistule / AV graft chybí šelest a vír fistulografie s následnou endovaskulární rekanalyzací rozsáhlý hematom po extravazaci dočasné zajištění jiným vstupem na dobu zhojení Translumbální katétr malfunkce do malfunkčního raménka aplikovat trombolýzu malpozice (po vytažení katétru, poškození) nutno kontaktovat specializované pracoviště, kde byl katétr zaveden
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=