PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? | 9 / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Různé klinické manifestace TEN Typický pacient s TEN by tedy měl mít příznaky HŽT a následně (pokud terapeuticky nezasáhneme) i příznaky PE a obojí by mělo být potvrzeno objektivními (zobrazovacími) metodami. Z literatury i praxe však víme, že HŽT se může vyskytovat bez PE a naopak, u některých pacientů diagnostikujeme PE, avšak bez součas‑ ného průkazu HŽT. Typickou ukázkou prvního případu je tzv. „paradox leidenské mutace“ (factor V Leiden paradox, FVL paradox). Již v roce 1996 se objevily zprávy o tom, že u nositelů leidenské mutace se rela‑ tivně častěji vyskytuje izolovaná HŽT než HŽT spolu s PE či izolovaná PE. Později byl tento fenomen nazván „FVL paradox“ (4). Příčina nebyla zcela uspokojivě vysvětlena, někteří autoři se domnívají, že trombus u nositelů leidenské mutace má jinou strukturu, pevněji lne k žilní stěně a méně často embolizuje (5). Izolovaná PE Méně logický se zdá opačný nález, tj. PE bez současného zjištění zdroje v hlubokých žilách dolních končetin (DK). Podle literatury se toto týká zhruba poloviny pacientů s PE, i když údaje jsou poměrně inkonzistentní. Téma izolované PE se objevuje v odborné literatuře sice nepříliš často, ale již delší dobu. Lze najít starší práce zabývající se výskytem izolované PE v pitevních nálezech. Velký soubor například publikovali němečtí patologové. Zhodnotili 5 039 pitevních nálezů ze dvou uni‑ verzitních nemocnic z let 1975–1980 a 1987–1988. U 1500 případů byla popsána PE, z toho v 59,4 % byl zjištěn zdroj v hlubokých žilách dolních končetin (DK), ve 12,6 % v žilách horních končetin (HK). V 28 % autoři zdroj embolie nenalezli a vyjádřili předpoklad, že došlo k embolizaci celé masy trombu (6). Do tohoto období lze zařadit i práci z českého pracoviště (IKEM). Autoři na základě pitevních nálezů analyzovali výskyt PE u zemřelých na kardiologickém oddělení, počet smrtelných PE a také nalezené zdroje PE, a to v období 1979–1983 a 1984–1988. Vycházeli z celkem 780 pitevních nálezů (při udávané „propitvanosti“ 97 %). Při pitvách byly hodnoceny rovněž femorální a ilické žíly, dolní a horní dutá žíla. Zdroj PE byl nalezen v prvním uvedeném období v 74,7 % a ve druhém v 78,6 %, přičemž četností lehce převládal jako zdroj trombus v pravém srdci (55,1 % v prvním a 50 % v druhém období) nad zdrojem v žilním systému (7). Z pohledu klinika musíme hodnotit diagnózu izolované PE podle symptomů, klinického nálezu a výsledku zobrazovacích metod. HŽT může být někdy asymptomatická či oligosymptomatická a může tedy nastat několik scénářů: Pacient má klinické symptomy PE i HŽT a obojí je potvrzeno ob‑ jektivním vyšetřením. Pacient má pouze klinické symptomy PE a může či nemusí být vyšetřen i na potenciální přítomnost zdroje v hlubokých žilách (to je obvykle dáno zvyklostmi pracoviště). Pokud tedy takový pacient není odeslán na sonografii žil DK, pravděpodobně určitý podíl asymptomatických HŽT diagnóze unikne. Pacient s PE (ať již má, či nemá symptomy HŽT) je odeslán na žilní sonografii, ta bývá dle časových možností a dle zvyklostí pracovi‑ ště prováděna buď jako tzv. limitovaná (tříbodová), či kompletní sonografie – tříbodová znamená přiložení sondy v oblasti společné femorální žíly, femorální žíly a popliteální žíly, kompletní spočí‑ vá ve vyšetření žil od kotníku po tříslo, případně i žil pánevních. Limitovaná sonografie je časově nepříliš náročná, avšak je schopna diagnostikovat jen proximální trombózu, diagnóze tak unikne trom‑ bóza distální (bércová). Ani kompletní sonografie nemusí trombózu vždy odhalit, neboť (zejména u obéznějších pacientů) je její citlivost nižší v oblasti pánevních či bércových žil (8, 9). Diagnóza izolované PE tedy může být přiřazena jak pacientovi se symptomatickou PE bez klinických projevů HŽT, tak pacientovi s PE, u nějž nebyla HŽT zobrazovací metodou prokázána. Ne vždy jsou však tyto terminologické „detaily“ specifikovány v metodice jednotlivých studií. I proto je obtížné objektivně zhodnotit prevalenci izolované PE v běžné populaci. Sami jsme na našem pracovišti provedli retrospektivní analýzu výskytu HŽT u 428 pacientů se symptomatickou a objektivně diagnos‑ tikovanou PE. Všichni nemocní byli vyšetřeni duplexní sonografií žil dolních končetin (kompletní). HŽT byla diagnostikována u 71 % z nich, z toho bylo 70 % trombóz v proximální lokalizaci. Nadpoloviční část HŽT byla asymptomatická (57 %). Ženské pohlaví a přítomnost aktivní malignity byly faktory signifikantně asociované s přítomností HŽT (10). Holandská studie, provedená ve dvou akademických centrech, si přímo dala za cíl pátrat u pacientů s prokázanou PE po zdroji, tedy žilní trombóze (11). Použila k tomu tzv. přímé zobrazení trombu pomocí magnetické rezonance (magnetic resonance direct thrombus imaging, MRDTI). Při tomto vyšetření je zjišťován v místě akutní trombózy hyperin‑ tenzní signál, a to v důsledku tvorby methemoglobinu v erytrocytech. Nález se normalizuje do 6 měsíců (12). Jedná se o metodu s vysokou senzitivitou (95–98 %) i specificitou (96–100 %), navíc celotělovou, takže by s jistotou měla odhalit akutní HŽT (a tedy zdroj již diagnostikované PE) v kterékoli části těla. Ve zmíněné holandské studii bylo zařazeno 99 pacientů s PE objektivně potvrzenou počítačovou tomografií (CT), u těch bylo do 7 dní doplněno MRDTI. U 56 % z nich nebyl trombus v žíle nalezen. Autoři vyjádřili několik hypotéz: 1) Vyšetření nemělo dostatečnou senzitivitu (toto vysvětlení není příliš pravděpodobné). 2) Došlo k embolizaci celého trombu (takže poté již nebyly trom‑ botické hmoty v hlubokých žilách nalezeny). 3) Existuje jiný potenciální zdroj PE, např. trombus v pravém srdci. 4) Jedná se opravdu o izolovanou PE či PE de novo, přesněji řečeno se vlastně nejedná o embolii, ale o trombózu in situ (11). Výskyt izolované PE, specifické rizikové faktory Problematikou izolované PE se zabývali autoři z různých oborů a v různých souvislostech. Publikované práce jsou dosti heterogenní a v podstatě je lze rozdělit na studie zkoumající výskyt izolované PE v určitých selektovaných skupinách pacientů (obvykle nepříliš početných) a studie zaměřené na podíl pacientů s izolovanou PE ve větších skupinách pacientů s TEN a na identifikaci případných rizikových faktorů.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=