BEZ DOPLATKU PRO PACIENTA 1 amlodipinum et valsartanum et hydrochlorothiazidum První a jediná fixní sartanová trojkombinace v ČR! 2 amlodipinum et valsartanum Vítězný úder proti hypertenzi! 30 x 5/160 mg 30 x 10/160 mg 30 x 5/160/12,5 mg 30 x 10/160/12,5 mg 30 x 5/160/25 mg 30 x 10/160/25 mg STOJ ÍME PŘI VÁS PRO ZDRAVÍ lek_1.2.2023_01.indd 1 01.02.2023 9:54:00 Snižovat tlak může být zábava v ČR elkých balení enta kem, manifestní aterosklerózou, Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, s radostí Vás informujeme, že společnost Zentiva uvádí na trh fixní kombinaci léčiv ramipril + amlodipin1 novinka novinka bez doplatku pacienta 2 Obsahuje i e-verzi
Snižovat tlak může být zábava RAMIPRIL AMLODIPIN novinka Zkrácená informace o přípravku RAMIL COMBI. Léčivá látka: 5 mg nebo 10 mg ramipril a 5 mg nebo 10 mg amlodipin (jako amlodipin besilát) v 1 tvrdé tobolce. Indikace: hypertenze u dospělých. Jako substituční léčba u pacientů, u kterých je krevní tlak dostatečně kontrolován ramiprilem a amlodipinem podávanými současně ve stejných dávkách. Dávkování: 1 tobolka denně. Nejvyšší denní dávka je 1 tobolka o síle 10mg/10mg. Porucha funkce ledvin: nutné sledovat renální funkce a hladiny draslíku v séru. V případě zhoršení funkce ledvin podávání ukončit. Ramipril je mírně dialýzovatelný, amlodipin dialýzovaným pacientům se zvláštní opatrností. Porucha funkce jater: nejvyšší denní dávka je 2,5 mg ramiprilu. Starší pacienti: počáteční dávky nižší, následná titrace dávky se zvýšenou opatrností. Pediatrická populace: bezpečnost a účinnost nebyla stanovena. Způsob podání: nezávisle na jídle, vždy ve stejnou denní dobu. Kontraindikace: hypersenzitivita na ramipril, amlodipin, další inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), deriváty dihydropiridinu nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetem mellitem nebo s poruchou funkce ledvin (GFR <60ml/min/1,73 m2); souběžné užívání se sakubitrilem/valsartanem; angioedém v anamnéze (hereditární, idiopatický nebo angioedém po předchozím užití ACE inhibitorů nebo antagonistů receptorů pro angiotenzin II (AIIRA)); léčba s použitím extrakorporálního oběhu umožňující kontakt krve s negativně nabitým povrchem; signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo renální arteriální stenóza u jedné funkční ledviny; druhý a třetí trimestr těhotenství; hypotenze nebo hemodynamicky nestabilní stavy; závažná hypotenze; šok (včetně kardiogenního šoku); obstrukce výtokového traktu levé komory (např. aortální stenóza vysokého stupně); hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Zvláštní upozornění: zvýšená opatrnost u pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretiky, je třeba monitorovat renální funkce a hladinu draslíku v séru. Ramipril: Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. U pacientů s výrazně aktivovaným RAAS existuje riziko akutního výrazného poklesu krevního tlaku a zhoršení funkce ledvin. Před operací se léčba ramiprilem doporučuje ukončit 1 den předem. Musí být sledována funkce ledvin. V případě angioedému musí být léčba ramiprilem ukončena. Souběžné užívání ACE inhibitorů s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptinem může vést ke zvýšenému riziku angioedému. Pravděpodobnost a závažnost anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na hmyzí jed a další alergeny se v důsledku ACE inhibice zvyšuje. ACE inhibitory mohou vyvolat hyperkalémii. Vzácně se vyskytla neutropenie/agranulocytóza stejně jako trombocytopenie a anémie a hlášen byl rovněž útlum kostní dřeně. Doporučuje se kontrolovat počet bílých krvinek, aby bylo možné odhalit případnou leukopenii. U černošské populace: ACE inhibitory způsobují vyšší výskyt angioedému, ramipril může být při snižování krevního tlaku méně účinný. Při užívání ACE inhibitorů se objevuje kašel. Amlodipin: Bezpečnost a účinnost amlodipinu u hypertenzní krize nebyla stanovena. Pacienty se srdečním selháním je třeba léčit s opatrností. Eliminační poločas amlodipinu je u pacientů s poruchou funkce jater prodloužen, hodnoty AUC jsou vyšší. U starších pacientů je nutné zvyšovat dávku se zvýšenou opatrností. Interakce: Ramipril: Kontraindikované kombinace jsou souběžné užívání ACE inhibitorů a sakubitrilu/valsartanu, duální blokáda RAAS, použití mimotělního oběhu v léčbě vedoucí ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy. Při podávání společně s dalšími látkami, které zvyšují sérové kalium (kalium šetřící diuretika, doplňky stravy obsahující kalium nebo náhražky soli obsahující kalium, cyklosporin a takrolimus, heparin) je zapotřebí opatrnost z důvodu možné hyperkalémie. Zvýšení rizika hypotenze při současném podání antihypertenziv (např. diuretik) a jiných látek snižující krevní tlak (např. nitráty, tricyklická antidepresiva, anestetika, akutní požití alkoholu, baklofen, alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin). Vazopresorická sympatomimetika a další látky (např. isoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin, nesteroidní protizánětlivé látky a kyselina acetylsalicylová) mohou snižovat antihypertenzní účinek ramiprilu. Alopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a další látky mohou měnit počet krvinek. ACE inhibitory mohou snižovat vylučování lithia. Antidiabetika včetně inzulinu: mohou se vyskytnout hypoglykemické reakce. Současné podání s NSAIDs může vést ke zvýšenému riziku zhoršení renálních funkcí a ke zvýšení hladiny draslíku v krvi. Zvýšené riziko angioedému při současném podání některých léčiv (racecadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptin). Amlodipin: Při současném podání s/se: silnými nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (inhibitory proteázy, azolová antimykotika, makrolidy jako jsou erytromycin nebo klaritromycin, verapamil nebo diltiazem) se může významně zvýšit expozice amlodipinem; klaritromycinem se zvyšuje riziko hypotenze; induktory CYP3A4 (např. rifampicin, třezalka tečkovaná) se mohou měnit plazmatické koncentrace amlodipinu. S grapefruitem či grapefruitovou šťávou se nedoporučuje. Z důvodu možného rizika hyperkalémie je nutné se u pacientů náchylných ke vzniku maligní hypertermie a během léčby maligní hypertermie (dantrolen infúze) vyvarovat souběžnému podání amlodipinu. Účinek amlodipinu na snížení krevního tlaku zesiluje účinky jiných léčivých přípravků s antihypertenzními vlastnostmi. Při současném užívání takrolimu s amlodipinem existuje riziko zvýšené hladiny takrolimu v krvi. Amlodipin je slabým inhibitorem CYP3A, při souběžném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici inhibitorů mTOR. Je třeba uvážit sledování hladin cyklosporinu u pacientů po renální transplantaci léčených amlodipinem. Limit dávky simvastatinu u pacientů, kterým je podáván amlodipin je 20 mg denně. Těhotenství a kojení: nedoporučuje se užívat v průběhu prvního trimestru těhotenství ani v průběhu kojení, je kontraindikován v průběhu druhého a třetího trimestru těhotenství. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: může mít malý nebo mírný vliv. Nežádoucí účinky: velmi časté: artralgie, myalgie, svalové křeče, bolesti zad. Časté: zvýšená hladina draslíku v krvi; somnolence, závratě, bolest hlavy (zvláště na počátku léčby); palpitace, hypotenze, snížení ortostatického krevního tlaku, synkopa, zrudnutí, neproduktivní dráždivý kašel, bronchitida, sinusitida, dušnost, gastrointestinální zánět, poruchy trávení, břišní diskomfort, dyspepsie, průjem, nauzea, zvracení, bolest břicha, vyrážka (zvláště makulo-papulárního typu), svalové křeče, bolest svalů, otoky kotníků, bolest na hrudi, únava, otoky. Velikost balení: 28 a 98 tobolek. Podmínky uchování: při teplotě do 30°, v původním obalu chráněn před světlem. Registrační číslo: Ramil Combi 5 mg/5 mg: 58/378/14-C, Ramil Combi 10 mg/5 mg: 58/379/14-C, Ramil Combi 5 mg/10 mg: 58/380/14-C, Ramil Combi 10 mg/10 mg: 58/381/14-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Datum poslední revize textu: 14. 10. 2022. Výdej: přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním nebo výdejem přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou obdržíte na adrese: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. BEZ DOPLATKU PACIENTA1 Určeno pro odbornou veřejnost Reference: 1. Ceník Zentiva k.s., platný od 1. 1. 2023. ID 562039/01/2023 Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz
EDITORIAL Jistoty a nejistoty na křižovatkách současné medicíny | 3 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Jistoty a nejistoty na křižovatkách současné medicíny Omlouvám se laskavým čtenářům za spíše „filozofické zamyš‑ lení“ namísto odborného textu. Jak ale popisuji níže, děje se toho v oblasti medicíny, včetně naší interny, tolik, že lze těžko vybrat to, co je nejdůležitější. Po desítkách let praxe v nemocnici i na ambulanci mi nějak připadá, že je především třeba pokusit se alespoň trochu vyznat ve spletenci problémů, úspěchů, kontroverzí, nejistot a jistot. A pojmenování a uvědomění si současné situace je asi základem pro naše rozhodování. Rozhodování v praxi, rozhodování medicínské, ale i vědecké nebo v oblasti vzdělávání. Ona totiž situace vůbec není jednoduchá. Každý den stojíme ve svých ordinacích, klinických odděleních a laboratořích před problémy, které nemají jednoduchá řešení. A některé z nich se pokusím maličko popsat. Poslední desetiletí a pravděpodobně i konkrétní minulá léta přinesla a přináší neuvěřitelný rozvoj diagnostických a terapeutických postupů a metod. Samozřejmě jsme i my lékaři často nadšeni možností využívat tyto novinky. Trochu pak zapomínáme na to, že existují tradiční postupy, které zdaleka nejsou využívány tak, jak by bylo pro pacienty optimální. Příkladem budiž léčba hypertenze nebo hypercholesterolemie. Nakolik se na této zdaleka ne optimální situaci podílí svou nespoluprací pacienti, je jistě dalším problémem. Nicméně neměli bychom být zaslepeni supermoderní léčbou a zbytečně opouštět ověřené a účinné postupy. K jistému zmatení nás lékařů někdy přispívají doporučené postu‑ py, guidelines. Tyto materiály (o jejichž užitečnosti není pochyb) jsou průvodcem léčbou a obvykle i přehledem současných znalostí v dané, obvykle poměrně úzké, problematice. Vycházejí velmi často z výsledků klinických studií, využívají výsledků vědy a výzkumu. Jejich největším problémem je jejich rozsah. Ten se jen v interních oborech počítá v desetitisících stran! Kdo to přečte? Kdo si to bude pamatovat nebo dokonce podle nejnovějších doporučení léčit? Problémem je rovněž to, že mnozí autoři nejrenomovanějších guidelines jsou ryzími teoretiky a jejich věhlas je spojen především s jejich publikační a přednáškovou činností. Do klinických studií jsou zařazováni přísně vybíraní pacienti, výsledky jsou pak někdy generalizovány a přenášeny na všechny ne‑ mocné. Nelze se ale potom divit, že se současně do popředí dostávají data (často „big data“) z běžné každodenní praxe – RWE (real world evidence). A lékařům je doporučována léčba šitá na míru, „tailored therapy“. To je jistě, zejména u polymorbidních nemocných léčených polypragmaticky, rozumné. Jen je to trochu rozpor: Všem stejně podle guidelines, nebo zajistíme pro každého individualizaci léčby? Žijeme ve světě informací. Kde ale získat kvalitní a zaručené infor‑ mace. Myslím pro nás, lékaře, ale i pro pacienty? Internet je častým rádcem. Mnohdy užitečným. Ale můžeme se na informace spolehnout? Rozhodně ne vždy! O guidelines (skvělý, ale málo použitelný zdroj) píši výše. Semináře, přednášky, kongresy mohou být řešením, někdo určitou problematiku nastuduje, zestruční a pošle dál. Když se jedná o nezávislou a seriózní akci, jistě dobrá volba. Jsem staromilec, tedy raději prezenčně než on‑line. Literatura (učebnice, monografie i článek v časopisu) může také sehrát pozitivní roli v implementaci nových informací. Žijeme ale nejen ve světě informací, na jejichž základě musíme léčit (i diagnostikovat). Najednou vstupuje do hry v naší digitalizované době telemedicína (e‑health, distanční přístup atd.). Je to moderní, možná také trochu módní přístup. Jasně, všichni si dovedeme představit (a za‑ žíváme) výhody distančního přístupu lékaře k nemocnému (a naopak). O nevýhodách se hovoří (natož publikuje) podstatně méně. A přitom jenom trvalá dostupnost „konzultanta“ výsledků elektronických médií brzy začne narušovat soukromí. Ano, můžete mi vytknout neschop‑ nost organizace práce. Když ale doběhnu po vizitě a učení mediků na odpolední ambulanci a čeká mě kromě objednaných pacientů ještě kupa žádostí o elektronické recepty, distanční konzultace a zhodnocení výsledků „nositelné elektroniky“, nějak nevím, jestli je to správně. Čas nám ale nikdo nepřidá (ani nezaplatí ☹) a pacientů neubývá. Také mi pořád nějak připadá (ale možná je to jen záležitost věku), že by měl lékař svého pacienta alespoň někdy opravdu reálně vidět, promluvit s ním nebo ho dokonce ☺ vyšetřit. A ještě jednu důležitou věc bych chtěl krátce probrat. Ono se o tom v poslední době už častěji hovoří. Česká republika postupně dohání Západ v očekávané délce života. Bohužel, stále zaostáváme v délce ži‑ vota bez nemoci, bez potřeby podpory dalšími osobami, nebo dokonce bez nutnosti hospitalizace. Možná jsme se i při hodnocení kvality péče zaměřili až moc na „tvrdá data“, jako je mortalita. A na takové „banality“ jako je kvalita života, nebereme skoro zřetel. Nastínil jsem jenom část problémů, které musíme a budeme muset řešit. Každý den stojíme se svými pacienty na mnoha křižovatkách, a i když v dálce tušíme cíle zalité sluncem, nejsme si jisti, jakou cestou se k tomuto cíli vydáme. Vydáme se cestou tradiční, již prošlapanou a osvědčenou praxí, nebo budeme prošlapovat cesty nové, které nás k cíli dovedou (možná?) snadno a rychle. Nebo také ne. Vydáme se ces‑ tou, po které jdou tisíce dalších lékařů i pacientů (podle guidelines), ne‑ bo budeme u svého nemocného preferovat individuální cestu? Budeme se snažit o to prodloužit život za každou cenu, nebo se zaměříme na jeho kvalitu? V každém případě přináší současná medicína, internu nevyjímaje, celou řadu otazníků, nad kterými se musíme zamýšlet. Pro sebe. Ale především pro naše pacienty. prof. MUDr. Richard Češka, CSc. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
4 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Jistoty a nejistoty na křižovatkách současné medicíny Richard Češka - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? Isolated pulmonary embolism – a specific clinical entity? Jana Hirmerová, Simona Bílková, Vlastimil Woznica - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -8 Co je nového v doporučeních ESC 2022 pro předoperační vyšetření a perioperační péči What is new in 2022 ESC guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non‑cardiac surgery Bronislav Čapek, Jan Václavík - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14 Infekční komplikace syndromu diabetické nohy – diagnostika a léčba Diabetic foot infection – diagnosis and treatment Robert Bém - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 25 Dentálne výkony pri perorálnej antitrombotickej liečbe Dental interventions in oral antithrombotic therapy Juraj Deglovič, Anna Remková 31 Histaminová intolerance Histamine intolerance Roman Hakl, Jiří Litzman 37 Etické aspekty v onkologii Ethical aspects in oncology Anetta Jedličková Klinická mikrobiologie a její role v současné medicíně Clinical microbiology and its role in current medicine Milan Kolář Optimální cévní přístup k hemodialýze aneb co nám současná medicína nabízí Optimal vascular access to hemodialysis, or what modern medicine offers us Ondřej Hloch, Jan Brož, Jan Masopust, Dana Mokrá, Martin Souček, Sabina Pálová, Karel Vik, Ondřej Pátek, Jiří Charvát PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Vývoj chronického žilního onemocnění Development of chronic venous disease Jiří Spáčil, Jaroslava Svobodová KAZUISTIKY / CASE REPORTS Črevný mikrobióm a transplantácia obličky Gut microbiome and renal transplantation Patrícia Kleinová, Monika Beliančinová, Matej Vnučák, Karol Graňák, Ivana Dedinská 41 článek v e-verzi
6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):66 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH DIFERENCIÁLNĚ–DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE / DIFFERENTIAL DIAGNOSIS COLUMN OR WHAT YOU CAN BE ASKED AT A POSTGRADUATE CERTIFICATION EXAM Diferenciální diagnostika urychlení sedimentace erytrocytů Differential diagnosis of increased Erythrocyte Sedimentation rate Vlastimil Ščudla, Pavel Horák - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48 CO NOVÉHO V… / NEWS IN… Novinky v kardiologii 2022 News in cardiology 2022 Jan Václavík - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 57 STŘÍPKY Z KONGRESŮ / FRAGMENTS FROM CONGRESSES ESC 2022 a studie DELIVER Jindřich Špinar, Lenka Špinarová, Jiří Vítovec 64 ZPRÁVY O KNIHÁCH / BOOK NEWS Naléhavé stavy z pohledu internisty. Praktické postupy - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 66 Hlavní téma: Kardiologie Možnosti léčby bolesti u osteoartrózy Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů Supresní terapie levothyroxinem v léčbě karcinomu štítné žlázy Urologické komplikace diabetu Co je nového v alergologii a imunologii ▼ vyjde v dubnu 2023 Připravujeme do Vnitřního lékařsví
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? 8 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.001 Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? Jana Hirmerová1, Simona Bílková1, Vlastimil Woznica2 1II. interní klinika LF UK a FN Plzeň 2Oddělení plastické chirurgie LF UK a FN Plzeň Plicní embolie v klasickém pojetí znamená komplikaci hluboké žilní trombózy (obvykle v žilách dolních končetin), vzniklou uvolněním části trombu a jeho zaklíněním v plicním řečišti. Až u poloviny pacientů s plicní embolií však není současně zjištěna hluboká žilní trombóza. Vysvětlenímmůže být výskyt zdroje (trombu) v méně obvyklé lokalizaci nebo embolizace celého trombu do plic. Specifickou jednotkou pak je trombóza plicní arterie in situ. Ta je spojena s určitými rizikovými fak‑ tory, vzniká v místě cévního poškození, následkem hypoxie, zánětlivých změn, dysfunkce a poškození endotelu. Vyskytuje se např. po resekci plic, po radioterapii, po traumatech hrudníku, u nemocných s Behçetovou chorobou, srpkovitou anémií, chronickou obstrukční plicní nemocí, tuberkulózou či covid‑pneumonií. Trombóza plicní tepny in situ se od klasické plicní embolie může odlišovat prognózou i terapeutickým přístupem. Klíčová slova: plicní embolie, hluboká žilní trombóza, plicní arterie, antikoagulace. Isolated pulmonary embolism – a specific clinical entity? Pulmonary embolism in classical meaning is a complication of deep vein thrombosis (usually in the leg veins), developing after a part of the thrombus dislodged and got wedged in pulmonary arteries. However, in half of the patients with pulmonary embolism, deep vein thrombosis is not found. One potential explanation is a different, less common location of the throm‑ bus or previous complete embolization of the whole thrombotic mass. Another possibility is pulmonary artery thrombosis in situ, which is a specific clinical entity associated with some typical risk factors. It develops in the place of vascular injury, as a consequence of hypoxia, inflammatory changes, endothelial dysfunction and injury. Pulmonary artery thrombosis in situ can be a complication after lung resection, radiation therapy, chest trauma, in the patients with Behçet´s disease, sickle cell anemia, chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis or covid pneumonia. Pulmonary artery thrombosis in situ may differ from classical pulmonary embolism in prognosis as well as in therapeutic approach. Key words: pulmonary embolism, deep vein thrombosis, pulmonary artery, anticoagulation. Úvod Již německý patolog Rudolf Virchow v polovině 19. století popsal, že tromby z periferních částí těla mohou způsobit sekundární obstrukci cév v plicích v důsledku vzniku „metastatických depozit“ (embolů). K těmto po‑ znatkůmdospěl jednak na základě pitevních studií, jednak pokusů, v nichž zjistil, že cizí těleso aplikované do žíly se pak objeví v plicních tepnách (1, 2). Žilní tromboembolická nemoc (TEN) je tedy v klasickém pojetí vnímána jako klinická jednotka zahrnující 2 podjednotky – hlubo‑ kou žilní trombózu (HŽT) a plicní embolii (PE). Trombus se obvykle iniciálně tvoří v bércových žilách, predilekčně v oblasti cípu žilní chlopně, tedy v místě, kde často dochází k alteraci jedné či více složek Virchowovy triády (poškození endotelu a stáza krve). Zároveň je aktivován fibrinolytický proces. Může dojít k lýze vytvořeného trombu nebo jeho extenzi proximálním směrem a případně uvolnění trombu či jeho části, jeho pohybu krevním proudem a zaklínění v plicním řečišti (3). doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D. II. interní klinika LFUK a FN Plzeň hirmerova@fnplzen.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 Článek přijat redakcí: 1. 12. 2022 Článek přijat po recenzích: 23. 1. 2023
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? | 9 / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Různé klinické manifestace TEN Typický pacient s TEN by tedy měl mít příznaky HŽT a následně (pokud terapeuticky nezasáhneme) i příznaky PE a obojí by mělo být potvrzeno objektivními (zobrazovacími) metodami. Z literatury i praxe však víme, že HŽT se může vyskytovat bez PE a naopak, u některých pacientů diagnostikujeme PE, avšak bez součas‑ ného průkazu HŽT. Typickou ukázkou prvního případu je tzv. „paradox leidenské mutace“ (factor V Leiden paradox, FVL paradox). Již v roce 1996 se objevily zprávy o tom, že u nositelů leidenské mutace se rela‑ tivně častěji vyskytuje izolovaná HŽT než HŽT spolu s PE či izolovaná PE. Později byl tento fenomen nazván „FVL paradox“ (4). Příčina nebyla zcela uspokojivě vysvětlena, někteří autoři se domnívají, že trombus u nositelů leidenské mutace má jinou strukturu, pevněji lne k žilní stěně a méně často embolizuje (5). Izolovaná PE Méně logický se zdá opačný nález, tj. PE bez současného zjištění zdroje v hlubokých žilách dolních končetin (DK). Podle literatury se toto týká zhruba poloviny pacientů s PE, i když údaje jsou poměrně inkonzistentní. Téma izolované PE se objevuje v odborné literatuře sice nepříliš často, ale již delší dobu. Lze najít starší práce zabývající se výskytem izolované PE v pitevních nálezech. Velký soubor například publikovali němečtí patologové. Zhodnotili 5 039 pitevních nálezů ze dvou uni‑ verzitních nemocnic z let 1975–1980 a 1987–1988. U 1500 případů byla popsána PE, z toho v 59,4 % byl zjištěn zdroj v hlubokých žilách dolních končetin (DK), ve 12,6 % v žilách horních končetin (HK). V 28 % autoři zdroj embolie nenalezli a vyjádřili předpoklad, že došlo k embolizaci celé masy trombu (6). Do tohoto období lze zařadit i práci z českého pracoviště (IKEM). Autoři na základě pitevních nálezů analyzovali výskyt PE u zemřelých na kardiologickém oddělení, počet smrtelných PE a také nalezené zdroje PE, a to v období 1979–1983 a 1984–1988. Vycházeli z celkem 780 pitevních nálezů (při udávané „propitvanosti“ 97 %). Při pitvách byly hodnoceny rovněž femorální a ilické žíly, dolní a horní dutá žíla. Zdroj PE byl nalezen v prvním uvedeném období v 74,7 % a ve druhém v 78,6 %, přičemž četností lehce převládal jako zdroj trombus v pravém srdci (55,1 % v prvním a 50 % v druhém období) nad zdrojem v žilním systému (7). Z pohledu klinika musíme hodnotit diagnózu izolované PE podle symptomů, klinického nálezu a výsledku zobrazovacích metod. HŽT může být někdy asymptomatická či oligosymptomatická a může tedy nastat několik scénářů: Pacient má klinické symptomy PE i HŽT a obojí je potvrzeno ob‑ jektivním vyšetřením. Pacient má pouze klinické symptomy PE a může či nemusí být vyšetřen i na potenciální přítomnost zdroje v hlubokých žilách (to je obvykle dáno zvyklostmi pracoviště). Pokud tedy takový pacient není odeslán na sonografii žil DK, pravděpodobně určitý podíl asymptomatických HŽT diagnóze unikne. Pacient s PE (ať již má, či nemá symptomy HŽT) je odeslán na žilní sonografii, ta bývá dle časových možností a dle zvyklostí pracovi‑ ště prováděna buď jako tzv. limitovaná (tříbodová), či kompletní sonografie – tříbodová znamená přiložení sondy v oblasti společné femorální žíly, femorální žíly a popliteální žíly, kompletní spočí‑ vá ve vyšetření žil od kotníku po tříslo, případně i žil pánevních. Limitovaná sonografie je časově nepříliš náročná, avšak je schopna diagnostikovat jen proximální trombózu, diagnóze tak unikne trom‑ bóza distální (bércová). Ani kompletní sonografie nemusí trombózu vždy odhalit, neboť (zejména u obéznějších pacientů) je její citlivost nižší v oblasti pánevních či bércových žil (8, 9). Diagnóza izolované PE tedy může být přiřazena jak pacientovi se symptomatickou PE bez klinických projevů HŽT, tak pacientovi s PE, u nějž nebyla HŽT zobrazovací metodou prokázána. Ne vždy jsou však tyto terminologické „detaily“ specifikovány v metodice jednotlivých studií. I proto je obtížné objektivně zhodnotit prevalenci izolované PE v běžné populaci. Sami jsme na našem pracovišti provedli retrospektivní analýzu výskytu HŽT u 428 pacientů se symptomatickou a objektivně diagnos‑ tikovanou PE. Všichni nemocní byli vyšetřeni duplexní sonografií žil dolních končetin (kompletní). HŽT byla diagnostikována u 71 % z nich, z toho bylo 70 % trombóz v proximální lokalizaci. Nadpoloviční část HŽT byla asymptomatická (57 %). Ženské pohlaví a přítomnost aktivní malignity byly faktory signifikantně asociované s přítomností HŽT (10). Holandská studie, provedená ve dvou akademických centrech, si přímo dala za cíl pátrat u pacientů s prokázanou PE po zdroji, tedy žilní trombóze (11). Použila k tomu tzv. přímé zobrazení trombu pomocí magnetické rezonance (magnetic resonance direct thrombus imaging, MRDTI). Při tomto vyšetření je zjišťován v místě akutní trombózy hyperin‑ tenzní signál, a to v důsledku tvorby methemoglobinu v erytrocytech. Nález se normalizuje do 6 měsíců (12). Jedná se o metodu s vysokou senzitivitou (95–98 %) i specificitou (96–100 %), navíc celotělovou, takže by s jistotou měla odhalit akutní HŽT (a tedy zdroj již diagnostikované PE) v kterékoli části těla. Ve zmíněné holandské studii bylo zařazeno 99 pacientů s PE objektivně potvrzenou počítačovou tomografií (CT), u těch bylo do 7 dní doplněno MRDTI. U 56 % z nich nebyl trombus v žíle nalezen. Autoři vyjádřili několik hypotéz: 1) Vyšetření nemělo dostatečnou senzitivitu (toto vysvětlení není příliš pravděpodobné). 2) Došlo k embolizaci celého trombu (takže poté již nebyly trom‑ botické hmoty v hlubokých žilách nalezeny). 3) Existuje jiný potenciální zdroj PE, např. trombus v pravém srdci. 4) Jedná se opravdu o izolovanou PE či PE de novo, přesněji řečeno se vlastně nejedná o embolii, ale o trombózu in situ (11). Výskyt izolované PE, specifické rizikové faktory Problematikou izolované PE se zabývali autoři z různých oborů a v různých souvislostech. Publikované práce jsou dosti heterogenní a v podstatě je lze rozdělit na studie zkoumající výskyt izolované PE v určitých selektovaných skupinách pacientů (obvykle nepříliš početných) a studie zaměřené na podíl pacientů s izolovanou PE ve větších skupinách pacientů s TEN a na identifikaci případných rizikových faktorů.
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? 10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 1. Studie izolované PE v selektovaných skupinách pacientů Starší studie zkoumala výskyt trombózy plicní arterie na malém vzorku dospělých pacientů s Eisenmengerovým syndromem. Vyšetření pomocí CT angiografie prokázala trombózu v plicní tepně – plicní arteriální trombózu (PAT) u 21 % z nich, přičemž vyšší riziko této komplikace měly ženy a pacienti s nižší saturací kyslíku (13). O zcela jednoznačnou PAT in situ se jedná u pacientů po pneu‑ monektomii či lobektomii. U části z nich může dojít k trombóze v pahýlu plicní arterie. Ve starší studii u 89 pacientů po pneumo‑ nektomii byla na kontrolním CT (s odstupem průměrně 34 měsíců po operaci) zjištěna trombóza v pahýlu plicní tepny u 12,4 %. Na kontrolním CT (za dalších 25 měsíců) byl u většiny pacientů trom‑ bus stabilní, bez propagace, u 4 pacientů byl trombus dokonce zmenšen (14). Postižení plicní arterie trombózou bylo popsáno též u nemocných s Behçetovou chorobou. Turečtí autoři vybrali z 2 500 nemocných s Behçetovou chorobou 47 pacientů s postižením plicní tepny. Z nich mělo 8 nemocných trombózu plicní tepny jako komplikaci aneuryzmatu této tepny a 13 pacientů mělo izolovanou PAT (15). Velmi malou a velmi selektovanou skupinu hodnotili autoři korejské studie. Ti srovnávali skupinu 23 pacientů s izolovanou trombózou plicní tepny s kontrolní skupinou pacientů s „klasickou“ PE jako komplikací HŽT. PAT in situ vznikla nejčastěji v terénu plíce poško‑ zené tuberkulózou (47,8 %), dále u pacientů po pneumonektomii či lobektomii (30,4 %) (16). Američtí rentgenologové popsali 27 pacientů s postiradiační PAT, zjištěnou incidentálně na CT plic. Jednalo se o onkologické pacienty (81 % z nich mělo karcinom plic a 19 % mezoteliom), interval od ukončení radioterapie se pohyboval v rozmezí 53–2522 dní‚ průměr 675 dní). U všech pacientů byla přítomna postiradiační fibróza plic. PAT byla u všech asymptomatická, antikoagulační léčba byla podána v 16 případech (v této léčené podskupině došlo častěji k ústupu trombózy ve srovnání s druhou podskupinou bez antikoagulační léčby, nicméně počty pacientů byly příliš malé na získání statisticky validních dat) (17). Již od počátku pandemie onemocnění covid-19 se objevovaly zprávy o tromboembolických komplikacích. Udávané počty jsou však dosti variabilní, liší se v jednotlivých vlnách pandemie, kolísají i v souvislosti s tíží onemocnění (nejvyšší výskyt byl popisován u pacientů v intenzivní péči) či diagnostickými zvyklostmi pracovišť (vyšetřování na TEN screeningově či jen při klinickém podezření na tromboembolickou komplikaci), výskyt byl jistě ovlivněn i použitím různých způsobů tromboprofylaxe (a v případě farmakologické tromboprofylaxe i různých dávek a různého trvání). Velká epidemio‑ logická studie ze Švédska zkoumala incidenci tromboembolických komplikací u 1 057 174 jedinců léčených s covidem mezi únorem 2020 a květnem 2021 oproti více než 4 milionům kontrol. V prvních 30 dnech od začátku covidu-19 byl výskyt tromboembolických komplikací výrazně zvýšen, což platilo i pro HŽT (5,9× vyšší inci‑ dence), avšak incidence PE byla mnohonásobně vyšší (31,59× vyšší incidence) (18). 2. Studie izolované PE u pacientů s TEN Holandští autoři se zaměřili na obvyklé rizikové faktory TEN a se‑ parátně u nich analyzovali míru rizika pro HŽT a pro PE. Použili k tomu vlastní data, resp. výsledky z velké studie MEGA, populačně založené studie případů TEN a kontrol, celkem zahrnující více než 11000 osob. Tento výzkum potvrdil, že některé rizikové faktory jsou významněji asociovány s rizikem HŽT (leidenská mutace, užívání hormonální antikoncepce, gravidita a šestinedělí, méně závažné úrazy DK a obezita) a některé s rizikem PE (chronická obstrukční plicní nemoc – CHOPN, pneumonie a srpkovitá anémie) (19). Italský registr START2 (prospektivní, observační, multicentrický registr dospělých pacientů s TEN na antikoagulační léčbě) rovněž porovnával rozdíly mezi skupinou s izolovanou PE a skupinou s HŽT (bez PE či s PE). Z 3573 pacientů mělo 19,4 % izolovanou PE (tj. symp‑ tomatickou PE bez průkazu HŽT na žilní USG). V tomto případě se tedy jednalo o větší skupiny, navíc byly prospektivně sledované. Jako rizikový faktor izolované PE byly identifikovány věk nad 75 let, ženské pohlaví, srdeční selhání, maligní onemocnění a užívání hormonální antikoncepce. Naopak pacienti s trombofilním stavem měli významně častěji HŽT či HŽT+PE. Během follow‑up (celkem u 3 573 pacientů 4 504 roků sledování) nebyly mezi skupinami s izolovanou PE a skupinou s HŽT/HŽT+PE rozdíly co do krvácivých komplikací či výskytu recidivy žilních tromboembolických kompli‑ kací (0,86 % versus 1,94 %), ačkoli recidiva ve formě izolované PE byla opět častější ve skupině s izolovanou PE. Zajímavým zjištěním byl vyšší výskyt arteriálních příhod (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka či periferní tepenný uzávěr) během follow‑up právě ve skupině s izolovanou PE (1,01 % versus 0,28 %, p = 0,008) (20). 3. Další studie výskytu izolované PE Američtí autoři provedli retrospektivní analýzu 2700 CT hrudníku, z toho bylo u 230 nalezena PE. Z těchto byl ultrazvukovým vy‑ šetřením (USG) žil HK i DK nalezen zdroj, resp. HŽT u 57 %; 23 % mělo negativní nález na ultrazvuku žil DK, ale neměli provedeno USG žil HK; u 13,5 % nebyly ultrazvukem vyšetřeny žíly DK ani HK; 6,5 % pacientů mělo USG žil HK i DK bez průkazu trombu. K meto‑ dologii studie lze namítnout, že se jedná o retrospektivní analýzu; není uvedeno, zda pacienti měli či neměli příznaky HŽT; autoři se zaměřili na potenciální zdroj i v HK, což v ostatních uvedených studiích vyšetřováno nebylo. Poté byly porovnány charakteristiky dvou z uvedených podskupin – pacientů s prokázanou HŽT a těch, kteří měli ultrazvukem vyloučenu trombózu na DK i na HK. Jediným statisticky významným rozdílemmezi porovnávanými dvěma sku‑ pinami byl vyšší výskyt malignity u pacientů s izolovanou PE (21). Další americká studie retrospektivně analyzovala výskyt izolované PE u 2881 pacientů hospitalizovaných na traumatologii. U těch bylo pravidelně (1–2× týdně) prováděno screeningové ultrazvukové vy‑ šetření žil DK k vyloučení HŽT. V této skupině došlo v 31 případech k PE v intervalu do 6 týdnů od úrazu, z toho se v nadpoloviční části (61 %) jednalo o izolovanou PE. Byť se jednalo o malou skupinu pa‑ cientů, autoři se pokusili najít rozdíly mezi nemocnými s izolovanou
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? | 11 / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PE a PE asociovanou s HŽT. Pacienti s izolovanou PE byli mladší, měli častěji fraktury žeber, kontuzi plic a plicní symptomatologii, na CT obraze se izolovaná PE spíše nacházela v periferní lokalizaci (22). Možné patofyziologické mechanismy Rizikové faktory HŽT, PE asociované s HŽT i izolované PE či PAT in situ jsou znázorněny na obr. 1. Uplatňují se mnohé patofyziologické mechanismy, celkově zapadající do některé složky Virchowovy triády. Specifické rizikové faktory PAT zahrnují prokoagulační stav i lokální faktory v plicním řečišti – hypoxie, zánětlivé procesy, dysfunkce a po‑ škození endotelu plicních cév – viz obrázek 2. Poranění hrudníku kontuzí či tlakovou vlnou vede k destrukci alve‑ olárních kapilár a k exsudaci do plicního intersticia, může způsobit atelektázu, hypoxii a hypoxickou vazokontrikci. Zánětlivé buňky infiltrují poraněnou plicní tkáň a uvolňují zánětlivé mediátory, např. interleukin-6 a interleukin-8. Následuje aktivace endotelu a lokální aktivace koagulace. U pacientů po pneumonektomii či lobektomii se kromě operač‑ ního traumatu může uplatňovat i stáza krve v pahýlu plicní tepny a pravděpodobně i hyperkogulační stav asociovaný s malignitou (pro kterou byl pacient operován). U postiradiační PAT dochází k přímému poškození endotelu, fibro‑ tickým změnám, postižení vasa vasorum, akceleraci aterosklerózy. Lokální zánětlivé změny s následnou aktivací koagulace a inhibicí fibrinolýzy se uplatňují v případě CHOPN, pneumonie či bronchi‑ álního astmatu. U onemocnění covid-19 je patogeneze ještě složitější. Coronavirus má široký tkáňový a orgánový tropismus, primárně však zasahuje plíce. V těžších případech covidu-19 dochází k vývoji tzv. prot‑ rombotické koagulopatie, tzv. „COVID associated coagulopathy“ (CAC). Etiopatogeneze této specifické koagulopatie je nejspíše komplexní. V rámci silné imunitní odpovědi dochází k uvolnění řady zánětlivých mediátorů (cytokinová bouře), k tvorbě tzv. ne‑ utrofilních extracelulárních pastí (neutrophil extracellular traps, NET), k aktivaci komplementu a k dysfunkci endotelu. Virus způ‑ sobuje i přímé poškození cévního endotelu (svou invazí cestou receptoru ACE2 – angiotensin converting enzyme 2). Následkem těchto dějů je aktivace koagulace, potlačení funkce přirozených inhibitorů koagulace, aktivace trombocytů, porucha fibrinolýzy. Celý proces bývá označován jako imuno‑trombóza. Výsledkem může být jak makrovaskulární trombóza, tak i difuzní tromby v plicní mikrocirkulaci. Srpkovitá anémie navozuje prokoagulační stav v důsledku expozice fosfatidyletanolaminu a fosfatidylserinu na povrchu erytrocytů, povrch pak váže koagulační faktory. PAT u Behçetovy choroby může vzniknout jako komplikace vasku‑ litidy, poškození endotelu či aneuryzmatu plicní tepny. U pacientů s Eisenmengerovým syndromem dochází v důsled‑ ku plicní hypertenze ke strukturálním a funkčním změnám ve stěně plicních tepen, může se vyvinout aneuryzma s následnou komplikací ve smyslu stázy a nástěnného trombu, rovněž se popi‑ suje dysfunkce endotelu (2, 13, 17, 23). Obr. 1. Rizikové faktory hluboké žilní trombózy, plicní embolie asociované s hlubokou žilní trombózou a plicní arteriální trombózy in situ. Upraveno dle (2) hluboká žíla dolní končetiny žilní chlopeň sraženina Rizikové faktory Systémové: Genetická mutace Hormonální vlivy Malignita Operační výkon Rizikové faktory Lokální: Trauma hrudníku Plicní poranění nárazem/ výbuchem Pneumonektomie COVID-19 pneumonie Plicní tuberkulóza Systémové: Behçetova choroba Eisenmengerův syndrom Srpkovitá anémie Chronická obstrukční plicní nemoc Rizikové faktory Lokální: Stáza Poruchy proudění krve (turbulentní proudění) Trauma dolní končetiny pravá komora srdeční pravá síň srdeční plicní tepna plíce plicní embolie asociovaná s HŽT plicní embolie in situ srdce
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? 12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Izolovaná PE – praktické implikace V klinické praxi je vhodné v určitých situacích na možnost PAT in situ myslet. PAT může být např. příčinou některých neobjasněných případů chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH). Značná část pacientů s CTEPH totiž nemá anamnézu prodělané tromboembolické příhody a nabízí se vysvětlení, že v těchto případech předcházela právě PAT in situ s neúplnou rekanalizací. V praxi je důležité rozlišit PAT in situ od „klasické“ PE. Rozlišení klasické PE a PAT in situ nemusí být vždy snadné, ale klinik ve spolupráci s ra‑ diologem by se o to měli pokusit, např. z nálezu na CTAG a z klinických souvislostí (např. dle přítomnosti či nepřítomnosti některých typických rizikových faktorů PAT a také dle klinické manifestace – u PAT většinou nedochází ke vzniku symptomů akutně). Prognóza i terapeutický přístup se totiž u obou těchto jednotek může lišit. U klasické PE je základem antikoagulační léčba. V některých případech PAT in situ je použití antikoagulační léčby kontroverzní (např. trombóza v pahýlu plicní tepny po pneumonektomii, PAT u Eisenmengerova syndromu). Naopak často je v případě PAT nutné léčit základní diagnózu (např. imunosupresivní terapie u Behçetovy choroby, léčba covid‑pneumonie a jiných plicních infekčních a zá‑ nětlivých nemocí apod.). Rozlišení klasické PE a PAT in situ může také hrát roli ve specifické situaci, resp. u pacientů, u nichž je zvažována indikace k implantaci filtru dolní duté žíly (typicky pacient s akutní TEN a kontraindikací an‑ tikoagulační léčby). Doporučení odborných společností k implantaci filtru dolní duté žíly nezmiňují konkrétně PAT in situ. Nicméně cílem kaválního filtru je zachytit trombotické hmoty pocházející z pánevních či končetinových žil a zabránit jejich embolizaci do plicní tepny, v případě trombózy primárně vytvořené v plicní tepně je tedy jeho implantace bezpředmětná. Závěr Termín izolovaná PE se užívá ne zcela přesně a konzistentně, někdy pro označení symptomatické PE, u níž chybí příznaky HŽT, někdy pro PE, u níž nebyl zobrazovací metodou prokázán zdroj v žilách DK. Může se jednat o „klasickou“ PE s neodhaleným zdrojem v méně obvyklé lokalizaci (např. pánevních žilách, v žilách HK, v pravém srdci) či vzniklou jako následek embolizace celého trombu z žil DK, nebo o poněkud odlišnou klinickou jednotku – PAT in situ. Ta se vyznačuje specifickými rizikovými faktory a od klasické PE se může odlišovat prognózou i te‑ rapeutickým přístupem. Podpořeno Kardiovaskulárním výzkumným programem Univerzity Karlovy „COOPERATIO – kardiovaskulární vědy“ Obr. 2. Patogenetické mechanismy plicní arteriální trombózy (PAT) Poškození endotelu v plicním řečišti v důsledku hypoxie a zánětu, následná aktivace koagulační kaskády. 1) Poškození endoteliálních buněk, upregulace exprese TF na monocytech 2) Poškozené endoteliální buňky stimulují uvolnění P-selektinu z trombocytů, což dále zvyšuje produkci TF 3) Endoteliální buňky samotné uvolňují P-selektin, ten adheruje k trombocytům a leukocytům, čímž facilituje jejich navázání na endotelie 4) Zvýšená produkce TF stimuluje tvorbu trombinu, jehož působením nastává přeměna fibrinogenu na fibrin 5) Navázané leukocyty a trombocyty jsou zavzaty do fibrinové sítě a dochází ke vzniku plicní arteriální trombózy in situ TF – tissue factor, tkáňový faktor; WPb – Weibel-Paladeho tělíska; PSGL-1 – P-selektinový glykoproteinový ligand 1 Upraveno dle (2)
PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Izolovaná plicní embolie – specifická klinická jednotka? | 13 / Vnitř Lék. 2023;69(1):8-13 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz LITERATURA 1. Kumar DR, Hanlin E, Glurich I, et al. Virchow’s contribution to the understanding of thrombosis and cellular biology. Clin Med Res. 2010;8(3-4):168-172. 2. Cao Y, Geng C, Li Y, Zhang Y. In situ Pulmonary Artery Thrombosis: A Previously Overlo‑ oked Disease. Front Pharmacol. 2021;12:671589. 3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I22-I30. 4. Bounameaux H. Factor V Leiden paradox: risk of deep‑vein thrombosis but not of pul‑ monary embolism. Lancet. 2000;356(9225):182-183. 5. Manten B, Westendorp RG, Koster T, Reitsma PH, Rosendaal FR. Risk factor profiles in pa‑ tients with different clinical manifestations of venous thromboembolism: a focus on the factor V Leiden mutation. Thromb Haemost. 1996;76(4):510-513. 6. Diebold J, Löhrs U. Venous thrombosis and pulmonary embolism. A study of 5039 au‑ topsies. Pathol Res Pract. 1991;187(2-3):260-266. 7. Urbanová D, Staněk V. Čas Lék čes. 1990,129:747-50. 8. Canty D, Mufti K, Bridgford L, Denault A. Point‑of‑care ultrasound for deep venous throm‑ bosis of the lower limb. Australas J Ultrasound Med. 2019;23(2):111-120. 9. Vítovec M, Pecháček V. Doporučení pro duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových žil. Vnitr Lek. 2009;55(2):136-146. 10. Hirmerova J, Seidlerova J, Chudacek Z. The Prevalence of Concomitant Deep Vein Thrombosis, Symptomatic or Asymptomatic, Proximal or Distal, in Patients With Sympto‑ matic Pulmonary Embolism. Clin Appl Thromb Hemost. 2018;24(8):1352-1357. 11. van Langevelde K, Srámek A, Vincken PW, et al. Finding the origin of pulmonary em‑ boli with a total‑body magnetic resonance direct thrombus imaging technique. Haema‑ tologica. 2013;98(2):309-315. 12. van Dam LF, Dronkers CEA, Gautam G, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. Blood. 2020;135(16):1377-1385. 13. Silversides CK, Granton JT, Konen E, Hart MA, Webb GD, Therrien J. Pulmonary throm‑ bosis in adults with Eisenmenger syndrome. J Am Coll Cardiol. 2003;42(11):1982-1987. 14. Kwek BH, Wittram C. Postpneumonectomy pulmonary artery stump thrombosis: CT features and imaging follow‑up. Radiology. 2005;237(1):338-341. 15. Seyahi E, Melikoglu M, Akman C, et al. Pulmonary artery involvement and associated lung disease in Behçet disease: a series of 47 patients. Medicine (Baltimore). 2012;91(1):35-48. 16. Cha SI, Choi KJ, Shin KM, et al. Clinical characteristics of in‑situ pulmonary artery throm‑ bosis in Korea. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015;26(8):903-907. 17. Ahuja J, Shroff GS, Benveniste MF, Marom EM, Truong MT, Wu CC. In Situ Pulmonary Artery Thrombosis: Unrecognized Complication of Radiation Therapy. AJR Am J Roent‑ genol. 2020;215(6):1329-1334. 18. Katsoularis I, Fonseca‑Rodríguez O, Farrington P, et al. Risks of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and bleeding after covid-19: nationwide self‑controlled cases se‑ ries and matched cohort study. BMJ. 2022;377:e069590. 19. van Langevelde K, Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, et al. Broadening the factor V Leiden paradox: pulmonary embolism and deep‑vein thrombosis as 2 sides of the spec‑ trum. Blood. 2012;120(5):933-946. 20. Palareti G, Antonucci E, Dentali F, et al. Patients with isolated pulmonary embolism in comparison to those with deep venous thrombosis. Differences in characteristics and cli‑ nical evolution. Eur J Intern Med. 2019;69:64-70. 21. Schwartz T, Hingorani A, Ascher E, et al. Pulmonary embolism without deep venous thrombosis. Ann Vasc Surg. 2012;26(7):973-976. 22. Van Gent JM, Zander AL, Olson EJ, et al. Pulmonary embolism without deep venous thrombosis: De novo or missed deep venous thrombosis?. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(5):1270-1274. 23. Bílková S, Hirmerová J. Koagulopatie asociovaná s onemocněním COVID-19. Vnitr Lek. 2020, 66(7):402-408. Vnitřní lékařství Předplatné časopisu Máte už předplaceno? ROČNÍK 69 2023 OBJEDNÁVEJTE www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz SUPPLEMENTA A ODBORNÉ PUBLIKACE TIŠTĚNÝ ČASOPIS 8 čísel / rok – 1600 Kč ROZŠÍŘENÁ E VERZE na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz FANDÍME MLADÝM LÉKAŘŮM, a proto předplatitelé do 35 let získají 50% SLEVU Spojili jsme sí ly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=