HLAVNÍ TÉMA Co je nového v léčbě chronického srdečního selhání? 84 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):82-87 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz z kardiovaskulárních příčin o 18 % a úmrtí z jakýchkoli příčin o 17 %. Nebyl statisticky významný rozdíl mezi osobami s diabetem a bez něj (8). Podobné výsledky u kompozitního cíle (snížení o 25 %) a hospitalizací pro srdeční selhání (snížení o 24 %) ukázala i studie s empagliflozinem EMPEROR–Reduced, v níž byl u celkové mortality patrný trend ke snížení o 8 % (CI 0,77–1,10) a obdobně i ke snížení úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 8 % (CI 0,75–1,12) (9, 10). Obě studie potvrdily obrovský význam SGLT2i v léčbě srdečního selhání a díky jejich výsledkům byly SGLT2i (dapa- a empagliflozin) zařazeny mezi základní farmakoterapii HFrEF v nových odborných doporučeních pro léčbu srdečního selhání (IA) (1, 2, 11). Ostatní léky v léčbě HFrEF Z ostatních léků by měl být zvážen blokátor kanálu If – ivabradin u symptomatických nemocných s ejekční frakcí ≤ 35 %, sinusovým rytmem a srdeční frekvencí nad 70/minutu (IIa B). Novinkou je solubilní stimulátor guanylát cyklázového receptoru – vericiguat, který může být zvážen u nemocných ve funkční třídě NYHA II–IV, kteří se klinicky horší i přes léčbu ACEI či ARNI (IIb B) na základě výsledků studie VICTORIA (12, 13). Je evidentní, že starší léky ustupují novým a doporučení jejich užití není akcentováno. Hydralazin a izosorbid dinitrát by měly být zvá‑ ženy u černošských nemocných s ejekční frakcí < 35 % a/nebo < 45 % v kombinaci s dilatací levé komory ve funkční třídě NYHA III–IV (IIa B). Hydralazin a izosorbid dinitrát mohou být zvažovány u nemocných se symptomatickým HFrEF, kteří netolerují ACEI, ARNI či ARB (IIb B). Digoxin může být zvážen u symptomatických nemocných s HFrEF a sinusovým rytmem (IIb B). Změny v doporučení pro přístrojovou terapii u HFrEF Dle aktuálních odborných doporučení je vhodné zvážit implantaci implantabilního kardioverteru defibrilátoru (ICD) ke snížení rizika náhlé smrti a celkové mortality u pacientů se symptomatickým srdečním selháním (třída NYHA II–III) a EF LK ≤ 35 % i přes ≥ 3 měsíce trvající optimální farmakoterapii za předpokladu očekávaného přežití podstat‑ ně delšího než jeden rok v dobrém funkčním stavu. V prevenci náhlé smrti profitují zejm. mladší pacienti s ischemickou kardiomyopatií. V minulých odborných doporučeních bylo toto doporučení ve třídě I, ale pouze u pacientů s dilatační kardiomyopatií. Nová doporučení kladou lehce menší důraz na indikaci srdeční resynchronizační léčby – je vhodné ji zvážit (dříve doporučena) u symptomatických pacientů se srdečním selháním, sinusovým rytmem, šířkou komplexu QRS 130–149 ms, obrazem LBBB a EF LK ≤ 35 % i přes ≥ 3 měsíce trvající optimální farmakoterapii s cílem zmírnit symptomy a snížit morbiditu a mortalitu. Naopak vyšší třídu doporučení (IIa) dostává upgrade již implantovaného trvalého kardiostimulátoru na srdeční resynchronizační léčbu, pokud má pacient HFrEF s následným zhoršením srdečního selhání i přes optimální léčbu, pokud je významný podíl stimulace pravé komory. Léčebný algoritmus HFmrEF Skupina zahrnuje pacienty s ejekční frakcí 41–49 %, tzn. s mírným snížením systolické funkce levé komory. Doporučení uvádějí veškerou farmakoterapii s doporučením lze zvážit – IIb. Podávání ACEI/ARB, be‑ tablokátorů, MRA a ARNI lze zvážit ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a rizika úmrtí. ACEI/ARNI Betablokátory MRA Dapagliflozin/empaglifozin Kličková diuretika při retenci tekutin (třída I) Pokud symptomy přetrvávají, terapie s doporučením II ICD Neischemické Ischemické (třída IIa) (třída I) CRT-D/-P QRS 130–149 ms QRS ≥ 150 ms (třída IIa) (třída I) EF LK > 35 % nebo ICD neindikováno EF LK ≤ 35 % QRS < 130 ms SR a EF ≤ 35 % a QRS ≥ 130 ms Graf 1. Algoritmus léčby srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (dle (1)) ACEI – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu; ARNI – inhibitory angiotenzinových receptorů a neprilysinu; CRT-D – resynchronizace s defibrilátorem; CRT-P – resynchronizace s pacemakerem; EF LK – ejekční frakce levé komory; ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor; MRA – antagonisté mineralokortikoidních receptorů; SR – sinusový rytmus
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=