PŮVODNÍ PRÁCE Dávkování základní farmakoterapie a jeho vliv na prognózu pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání 112 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):109-118 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Deskriptivní analýza použitého dávkování základní farmakoterapie Graf 1 udává proporci dávkování pro všech pět tříd farmakoterapie, které jsou zde analyzovány (a zvláště jsou uvedeny ještě BB s důkazem u CHSS, tj. bisoprolol, carvedilol metoprolol sukcinát a nebivolol). Více než 86 % pacientů bylo z hospitalizace propuštěno s doporučenou léčbou furosemidem. Na druhou stranu jen necelých 8 % užívalo v době propuštění dávku 125 mg a výše, a naopak takřka 41 % nevyžadovalo vyšší dávku než 40 mg furosemidu (z čehož asi 1/4 vystačila dokonce i s nižší dávkou než 40 mg). Z hlediska třech základních GDMT u CHSS (BB s důkazem, blokátory RAS a MRA) o něco více než jedna třetina pacientů doporučenou jen standardní dávku a jen cca 7–24 % pacientů byla doporučena maximální dávka (nejlepší situace byla v tomto směru u blokátorů RAS, nejhorší u BB s důkazem). Naopak až 40 % pacientů nebyl podáván BB (i když tento počet by eventuálně bylo možno snížit o ≈ 17 % pacienty, kterým byl doporučen jen BB bez důkazu) a takřka 55 % MRA. Až 53 % hodnocených pacientů vůbec neužívalo statin a jen ≈ 15 % mělo doporučenu nejvyšší možnou dávku (tj. 80 mg atorvastatinu či ekvivalent). Tabulka 3 analyzuje dále základní farmakoterapii v podskupinách podle vybraných třech okolností, které by mohlo dále zvolené dávko‑ vání ovlivnit. Ischemická etiologií CHSS signifikantně ovlivnila dávkování BB, blokátorů RAS a především statinů. U pacientů s non‑ICHS etiologii byla tendence ke zvýšené preskripci nejvyšší dávky BB, zatímco u těch s ICHS byly doporučeny zase vyšší dávky blokátorů RAS a statinů. Kategorie ejekční frakce signifikantně ovlivnila preskripci všech sle‑ dovaných farmakologických tříd s výjimkou diuretik. Nejmarkantnější rozdíl byl pozorován u MRA, kde byla zřetelná tendence k vyššímu dávkování (a i preskripci obecně) u pacientů s dysfunkcí levé komory (EF ≤ 40 %). Z hlediska stratifikované glomerulární filtrace bylo celkem nepřekvapivě použito markantně vyšší dávkování furosemidu, a naopak nižší dávkování MRA u pacientů s renální insuficiencí. Mortalitní analýza použitého dávkování základní farmakoterapie V celém souboru v průběhu sledovaného období (dohromady 13 697 člověko‑let sledování) zemřelo 2207 osob, při střední době sledování 987 (IQR: 366–1868) dní. Třicetidenní mortalita činila 3,2 %, jednoroční 20,4 % zatímco pětiletá mortalita (u cca 50 % souboru, tj. 2010–2015) 55,4 %. V prvním kroku byla testována prediktivní síla jednotlivých kovariátů (uvedených tabulce 1) z hlediska mortalitního rizika. Při použití Coxova modelu jako závislé proměnné následující parametry významně zvyšovaly riziko úmrtí do 1 roku od příjmu k hos‑ pitalizaci [hazard ratio (95% interval spolehlivosti), p]: věková dekáda [1,27 (1,14–1,42), p < 0,0001]; mužské pohlaví [1,29 (1,05–1,59), p = 0,018]; anamnéza malignity [1,61 (1,23–2,09), p < 0,0001]; desetinásobně zvýše‑ ný natriuretický peptid [1,75 (1,41–2,18), p < 0,0001] a kategorie eGFR [1,17 (1,00–1,36), p = 0,047]. Jako protektivní faktory model identifikoval LDL ≥ 1,8 mmol/l [0,77 (0,63–0,94), p = 0,009] a implantovaný kardioverter ‑defibrilátor [0,47 (0,28–0,79), p = 0,004]. Stejné proměnné vstoupily významně do regresního modelu, i pokud jsme použili jako závislou proměnnou pětiletou mortalitu. Navíc ale ještě zvyšovala riziko úmrtí délka hospitalizace ≥ 10 dní [1,25 (1,10–1,43), p = 0,001], a naopak snižoval rok hospitalizace [0,97 (0,95–0,99), p = 0,010]. Kaplan‑Meierovy křivky vztahu mezi použitým dávkováním základní farmakoterapie (BB s důkazem jsou opět uvedeny zvlášt) a přežíváním pacientů během sledování udává graf 2. Zřetelný vztah mezi dávkou v době propuštění z hospitalizace a přežívání vykazuje furosemid. Základní GDMT (tj. BB s důkazem, blokátory RAS a MRA) vykazují zhor‑ šené přežívání v případě, že nebyly vůbec doporučeny, vztah mezi dávkou a mortalitou zde ale není přiliš přesvědčivý. Určitý náznak lepší prognózy byl pozorován u nejvyšší dávky BB a RAS blokátorů a očividně lepší přežívání vykazovali také pacienti léčení maximální dávkou statinu. V poslední analýze (Tab. 4) jsme porovnali relativní riziko úmrtí podle doporučeného dávkování po adjustaci (ve dvou krocích, po jen bazální adjustaci na věk, pohlaví a kategorii EF a poté i na ostatní potenciální kovariáty). V zásadě přesvědčivý nezávislý vztah mezi dávkováním Tab. 2. Základní charakteristiky souboru [průměr (směrodatná odchylka) nebo proporce faktoru] n Věk (roky) Pohlaví (% mužů) Trvání hospitalizace (dní) Hospitalizace ≥ 10 dní (%) Koronární revaskularizace (%) Anamnéza kouření* (%) Hypertenze (%) LDL-cholesterol (mmol/l) LDL ≥ 1,8 mmol/l (%) Glykemie nalačno (mmol/l) Diabetes mellitus† (%) Kalkulovaná glomerulární filtrace (eGFR)‡ (ml/min) Kategorie eGFR (%): > 60 ml/min 30–59,9 ml/min < 30 ml/min Natriuretické peptidy ≥ 10× vyšší než HLN $ (%) Fibrilace síní nebo flutter (%) Anamnéza malignity Implantovaný kardioverter-defibrilátor Ejekční frakce (%) Kategorie ejekční frakce (%): ≤ 40 % 41–50 % > 50% neurčena Předpokládaná etiologie srdečního selhání (%): Ischemická choroba srdeční (ICHS) § non-ICHS# Základní farmakoterapie srdečního selhání (%): Furosemid Betablokátory (všechny) Betablokátory (s důkazem**) Inhibitory systému renin-angiotensin-aldosteron Antagonisté mineralokortikoidních receptorů Statiny 4097 70,7 (10,3) 60,2 9,51 (8,0) 41,3 27,8 21,6 89,2 2,28 (0,97) 62,9 7,32 (2,54) 67,8 48,0 (22,5) 28,6 49,4 22,0 56,3 48,8 10,4 14,3 41,8 (14,9) 50,2 17,3 29,0 3,5 67,5 32,5 86,7 77,5 61,1 79,0 45,3 47,0 LDL – low-density lipoprotein; HLN – horní limit normálního rozmezí; *aktivní či ex-kouření; †nejvyšší zaznamenaná glukóza nalačno ≥ 7 nebo ne-nalačno ≥ 11,1 mmol/l, anamnéza diabetu a/nebo léčba antidiabetiky; ‡podle CKD-EPI standardu (viz metodika), pro kalkulaci použita nejvyšší zaznamenaná hodnota kreatininu během hospitalizace;$ BNP ≥ 1000 ng/l nebo NT-proBNP ≥ 3000 ng/l; §anamnéza infarktu myokardu, koronární revaskularizace nebo hypertenze (při absenci ostatních deklarovaných příčin);# dilatační kardiomyopatie (KMP), valvular choroba srdeční, tachykardií-indukovaná KMP, pozánětlivá KMP či jiná příčina neuvedená dříve; **bisoprolol, carvedilol, metoprolol-sukcinát nebo nebivolol
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=