PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Možnosti léčby bolesti u osteoartrózy 120 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):119-127 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Doporučení pro léčbu OA Jelikož OA v klinické praxi představuje velmi častý problém nejen pro revmatology, ale i pro lékaře jiných specializací, byla navržena různá oficiální doporučení pro její léčbu. V roce 2019 vydala dopo‑ ručení pro léčbu osteoartrózy Americká revmatologická společnost (ACR – American College of Rheumatology) (3), Mezinárodní společnost pro výzkum osteoartrózy (OARSI – Osteoarthritis Research Society International; OARSI) (4), Evropská společnost pro klinické a ekonomické aspekty osteoporózy a artrózy (ESCEO – European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) (5) i Evropská liga proti revmatismu (EULAR – European Alliance of Associations for Rheumatology dříve European League Against RheumatismEuropean League Against Rheumatism) (6). Už skutečnost, že všechny tyto pra‑ covní skupiny měly potřebu se znovu vyjádřit k léčbě OA, dokresluje složitost problematiky, kde dosud chybí jednoznačně účinná léčba vedoucí k remisi onemocnění. Z mezinárodních doporučení vycházejí i Doporučení České revmatologické společnosti (2, 7). Všechna uvedená mezinárodní doporučení (3, 4, 5, 6) se shodují v zásadní úloze nefarmakologické léčby. Odlišný pohled mají jed‑ notlivá doporučení na farmakologickou léčbu OA, včetně používání některých léků z jiných lékových skupin jako duloxetinu či užívání symptomatických pomalu působících léků na artrózu (SYSADOA – SYmptomatic Slow‑Acting Drugs for OsteoArthritis). Důležitým prin‑ cipem (3, 4, 5, 6, 8) je komplexní přístup přizpůsobený požadavkům a možnostem pacienta. V pozdějších stadiích onemocnění je někdy zapotřebí i léčba chirurgická. Přehled terapie OA: I. Nefarmakologická léčba II. Farmakologická léčba 1. Neopioidní analgetika a) Analgetika‑antipyretika b) Celková nesteroidní antirevmatika c) Lokální nesteroidní antirevmatika 2. Opioidy a) Slabé opiody b) Fixní kombinace slabých opioidů s jinými analgetiky c) Silné opiody 3. Adjuvantní analgetika a) Antidepresiva b) Symptomaticky pomalu působící léky na osteoartrózu c) Intraartikulární kortikosteroidy III. Chirurgická léčba I. Nefarmakologická léčba Mezi nefarmakologickou léčbu OA (3, 4, 5, 6, 8) řadíme odpovídající edukaci, přiměřený pohybový režim a redukci váhy u obézních paci‑ entů. Přiměřený pohybový režim zahrnuje odstranění nefyziologické zátěže kloubu, pravidelné cvičení se zaměřením na posilování svalstva a udržení dostatečného rozsahu hybnosti postiženého kloubu. Cvičení je vhodné doplnit fyzikální léčbou a používáním opěrných a jiných ortopedických pomůcek. II. Farmakologická léčba ACR doporučení Dle ACR jsou důrazně pro léčbu OA doporučeny lokální nesteroidní antirevmatika (NSA), celková NSA a intraartikulární aplikace (i. a.) kor‑ tikoidů (3) (Tab. 1). Lokální NSA jsou důrazně doporučena pacientům s bolestivou gonartrózou a podmíněně doporučena pacientům s boles‑ tivou OA rukou. Aplikaci do kyčle je vhodné provést pod ultrazvukovou kontrolou. Zpochybňována je bezpečnost a účinnost dlouhodobé léčby silnými opioidy. OARSI doporučení Obdobně jako ACR doporučení vyznívají i doporučení OARSI (4) (Tab. 1). Zde jsou důrazně doporučena pro léčbu pouze lokální NSA u pacientů s gonartrózou. Celkově používaná NSA jsou podmíněně doporučena stejně jako duloxetin, i. a. aplikace kortikoidů a i. a. aplikace kyseliny hyaluronové do kolenních kloubů. Důrazně nedoporučena je léčbu OA silnými opiody. ESCEO doporučení Strategie léčby artrózy je z praktického hlediska asi nejlépe roz‑ pracovaná v doporučeních ESCEO (5), kde je léčba členěna do 4 tera‑ peutických kroků. 4 kroky v léčbě OA podle doporučení ESCEO: 1. krok – základní léčba Fyzioterapie – ortézy, vložky, hole, mechanoterapie, vodoléčba Farmakoterapie – perorální SYSADOA, lokální NSA, paracetamol 2. krok – pokročilá farmakoterapie NSA, i. a. injekce kyseliny hyaluronové, glukokortikoidy 3. krok – poslední farmakologický pokus Slabé opioidy (tramadol, dihydrokodein) nebo duloxetin 4. krok – terminální stadium Chirurgická léčba, při kontraindikaci opioidy Farmakoterapie sleduje dva hlavní cíle – prvním je úleva od bolesti a dalších obtíží, jako je ztuhlost nebo omezení funkce (symptomatický efekt), druhým je případné zpomalení strukturální progrese. Tento účinek zatím nebyl u žádného z léků schválených pro léčbu OA ani u experimentálních postupů jednoznačně potvrzen. 1. Neopiodní analgetika Jsou indikována k léčbě mírné a středně silné bolesti, která se velmi často vyskytuje u OA. Neopiodní analgetika mají definovanou maxi‑ mální denní dávku a zvyšování dávky nad tuto mez nevede k posílení analgetického účinku, ale naopak ke zvýšení rizika nežádoucích účinků. Do této skupiny zahrnujeme analgetika‑antipyretika a NSA. a) Analgetika‑antipyretika Paracetamol (acetaminofen) je analgetikum bez protizánětlivé účinku. Výraznějšího analgetického efektu je dosaženo od 625 mg v jednotlivé dávce, nižší dávkování má především antipyretický účinek.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=