PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Supresní terapie levothyroxinem v léčbě karcinomu štítné žlázy 130 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):128-131 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 1. Vstupní stratifikace rizika dle ATA Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko Papilární karcinom splňující následující: Pokud přítomno cokoliv z následujícího: Pokud přítomno cokoliv z následujícícho: Nepřítomnost distančních metastáz Invaze do perityroidálních měkkých tkání Makroskopická invaze tumoru Totální makroskopická resekce tumoru Postižení krčních uzlin, nebo RAI avidní ložiska na krku dle posterapeutické scintigrafie Nekompletní resekce s rozsáhlým reziduem Nepřítomnost invaze do lokoregionálních tkání Agresivní histologie (onkocytární, insulární atd.) Distanční metastázy Tumor nevykazuje agresivní histologické známky Vaskulární invaze Pooperační thyreoglobulin svědčící pro distanční metastázy Nepřítomnost vaskulární invaze cN1 nebo pN1 s více než 5 metastatickými uzlinami (> 0,2 cm, ale < 3 cm) pN1 s alespoň jednou uzlinou > 3 cm RAI-131 se na postterapeutické scintigrafii (pokud je prováděna) nevychytává jinde než v lůžku štítné žlázy Multifokální papilární mikrokarcinom s extratyroidálním šířením s BRAFV600 mutací Folikulární karcinom s extenzivní vaskulární invazí cN0 nebo pN1 s 5 či méně mikrometastatickými uzlinami (< 0,2 cm) Intratyroidální opouzdřená folikulární varianta papilárního karcinomu Intratyroidální folikulární karcinom s kapsulární invazí, ale bez vaskulární invaze Intratyroidální mikrokarcinom (solitární či multifokální), včetně BRAFV600 mutovaných Tab. 2. Klasifikace léčebné odpovědi Výsledky Charakteristika Výborný Žádné známky choroby (klinická, biochemická, zobrazovací) Biochemicky neúplný Abnormální Tg nebo stoupající protilátky bez přítomnosti zobrazitelného nádoru Strukturálně neúplný Přetrvávající nebo nové lokoregionální či vzdálené metastázy Neurčitý Nespecifické biochemické nebo zobrazovací nálezy, které nemohou být jasně klasifikovány jako benigní nebo maligní; sem patří nemocní se stabilní nebo klesající hladinou protilátek Tab. 3. Cílová suprese TSH dle léčebné odpovědi a rizikových faktorů pacienta Výsledek léčby karcinomu Riziko suprese TSH Výborný Neurčitý Biochemicky neúplný Strukturálně neúplný Bez rizika Menopauza Tachykardie Osteopenie Věk > 60 Osteoporóza Fibrilace síní TSH 0,5–2 TSH 0,1–0,5 TSH < 0,1 ve dvou krocích. Prvním z nich je zahájení terapie dle iniciálního rizika (Tab. 1) a druhým je vedení dlouhodobé terapie dle léčebné odpovědi (Tab. 2). V obou krocích máme k dispozici doporučené postupy (2), které nám pomohou se stratifikací pacientů do jednotlivých rizikových skupin a poměrně jasně určují cílové TSH v dané situaci (Tab. 3). Doporučené postupy byly vypracovány na podkladě konsenzu odborníků, síla důkazů vyjma pacientů s vysokým rizikem není příliš velká, a proto i tyto doporu‑ čené postupy dávají v některých situacích prostor pro individuální přístup. Terapii typicky zahajujeme supresní dávkou 2–2,2 µg/kg, kterou pak dále upravujeme dle kontrolních hodnot TSH. Dosáhnutí stabilní cílové hladiny TSH nebývá vždy snadné. V potaz musíme vzít i další faktory ovlivňující léčbu, mezi které patří například biologická dostupnost levothyroxinu, lékové interakce a nezanedbatelná může být také nonkompliance paci‑ enta. Zvláštní postavení zaujímají mikrokarcinomy štítné žlázy (< 10 mm v největším rozměru), které jsou se zdokonalujícími se zobrazovacími metodami stále častějším problémem. I u mikrokarcinomů je vhodná iniciální stratifikace dle ATA, naprostá většina z nich připadne do kategorie nízkého rizika. V takovém případě je léčbou volby většinou lobektomie či totální thyreoidektomie bez následného podání radiojódu a TSH lze udržovat nesuprimované v dolní polovině fyziologického rozmezí. Závěr Přestože je supresní terapie levothyroxinem v klinické praxi používána již přes 80 let, chybí přesvědčivé důkazy o jejím vlivu na přežití u pacientů s DTC s nízkým a středním rizikem, u pacientů s vysokým rizikem. Naproti tomu u pacientů s vysokým rizikem je její role v pooperačním manage‑ mentu zcela jistě nesporná. S ohledem na potenciální komplikace této léčby je o to důležitější vstupní stratifikace pacientů s DTC a následně uvážená indikace supresní terapie. Pokud je indikována, pak by měl být při následném sledování pacienta kladen důraz na časté a precizní pře‑ hodnocování léčebné odpovědi se snahou o maximální možnou redukci
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=