HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou | 151 / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz dávku chronicky užívaného betablokátoru. Riziko perioperační ische‑ mické mozkové příhody je při současné léčbě betablokátory zvýšené a souvisí s perioperačním poklesem krevního tlaku. Alespoň tři dny před velkou operací je vysazován metformin. Léčba statiny není kolem operace vysazována. Důvodem je pleiotropní účinek statinů na stabilitu endotelu. Warfarinizovaní pacienti se převádějí před operací na terapeutické podávání nízkomolekulárního heparinu. U pa‑ cientů s antikoagulační léčbou nové generace NOAC je doporučeno jen krátkodobé přerušení léčby bez přemosťující terapie nízkomo‑ lekulárním heparinem podle konkrétních doporučení k příslušnému léku – tabulka 1. Předoperační vysazování antiagregační terapie není paušální. Vždy je třeba zvažovat riziko pooperačního krvácení spolu s rizikem trombózy. U duální antiagregace by neměl být odložitelný výkon proveden méně než za měsíc po vaskulární intervenci s nasazením duální antiagregace, lépe po 6 měsících. Modifikace duální agregace se provádí většinou 5 dnů před operací a navrací se po 24–48 hodinách po operačním výkonu. Trvale bez přerušení je podáván preparát ASA. V situaci monoterapie ASA platí, že u pacientů s implantovanými stenty by terapie neměla být přerušována. Strategie modifikace antiagregační terapie kolem operačního výkonu je přísně individuální a u rizikových pacientů se provádí vždy ve spolupráci s příslušným odborníkem, který antiagregační léčbu ordinoval. Příklad vysazení ukazuje tabulka 1 (17). Přehled nejčastěji upravované medikace z důvodu operačního výkonu je v tabulce 2 (18). Kardiální rizika u nekardiálních operací Riziko srdečního infarktu a úmrtí z kardiální příčiny v důsledku operace je dáno individuálním stavem operovaného organismu v zá‑ vislosti na typu operačního výkonu a dalšími známými vyvolávajícími faktory jsou změny tělesné teploty během operace, výkyvy krevního tlaku, ztráta krve a tekutinové přesuny v organismu v pooperačním období. U velkých operací je popisováno obecné kardiální riziko přesahující 5 % (18). Problematika myokardiálních ischemických příhod po nekardiální operaci je složitá vzhledem k asymptomatickému průběhu léze, která Tab. 1. Vysazování antikoagulační léčby před plánovanou operací. Upraveno dle (33) Operace s vysokým rizikem krvácení Operace s nízkým rizikem krvácení Vysoké riziko tromboembolie Warfarin Převedení na terapeutické dávkování nízkomolekulárního heparinu: 6 dnů před operací ukončit, pokračovat v nízkomolekulárním heparinu v terapeutické dávce, vynechat v den operace na 24 hodin NOAC Poslední dávka 3 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 2–3 dny po operaci Poslední dávka 2 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 24 hodin po operaci Střední riziko tromboembolie Warfarin Přechodné vysazení warfarinu 6 dnů před operací se zvážením úplného přerušení antikoagulační léčby, opětovné nasazení 24 hodin po operaci NOAC Poslední dávka 3 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 2–3 dny po operaci Poslední dávka 2 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 24 hodin po operaci Nízké riziko tromboembolie Warfarin Přechodné vysazení warfarinu 6 dnů před operací s úplným přerušením antikoagulační léčby, opětovné nasazení 24 hodin po operaci NOAC Poslední dávka 3 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 2–3 dny po operaci Poslední dávka 2 dny před operací (bez renální insuficience), vrácení medikace 24 hodin po operaci V situaci snížených renálních funkcí – clearance kreatininu < 0,8 ml/s je při léčbě dabigatranem lék vysazován ještě o jeden den dříve. Schéma 1. Minimální doba pro vysazení a opětovné nasazení DAPT při elektivním chirurgickém zákroku. OAC – perorální antikoagulační léčba. Převzato z (16)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=