HLAVNÍ TÉMA Perioperační péče o pacienta s multimorbiditou 152 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):148-155 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz byla zachycena podrobnějším laboratorním monitorováním troponi‑ nu T. U pacientů starších 45 let byly laboratorní známky myokardiální léze zjištěny u 8 % operantů v prvních 72 hodinách po nekardiální ope‑ raci. Pouze v 35 % těchto příhod byla změna zachycena na EKG. Klinický význam tiché ischemie myokardu spočívá v riziku 30denní letality 9,8 % proti 1,1 % u pacientů bez myokardiální léze (19). U všech pacientů ve věku ≥ 65 a u pacientů ve věku ≥ 45 let s anamnézou ischemické choroby srdeční či vysokého individuálního rizika je nově doporučeno vyšetření natriuretického peptidu předoperačně a v případě zvýšení NT‑pro‑BNP > 300 mg/l monitorování troponinu T 72 hodin po operaci a provedení pooperačního EKG (17). Při naplnění definice srdečního infarktu je následně postupováno podle platných doporučení odborné společnosti. V roce 2022 byla publikována nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (20), která doporučují použití biomarkerů kardiální ischemie a srdeční zátěže u rizikových osob pro kardiální komplikace v důsledku nekardiální operace (hs‑cTn I/T, NTpro‑BNP/ BNP). Vysoce senzitivní srdeční troponin I nebo T kvantifikuje myokar‑ diální poškození a NTpro‑BNP nebo BNP kvantifikují hemodynamickou zátěž levé komory. Velmi nízké hodnoty troponinů mají velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu k vyloučení myokardiální ischemie. Na druhou stranu pozitivní hodnoty mají t.č. výpovědní hodnotu menší. Monitorování kardiálních biomarkerů bylo diskutováno již v doporučení z roku 2014 (12), (v české verzi z roku 2014 je tento postup zmiňován v kategorii zvážení (21)). Podrobnější neinvazivní a invazivní předoperační vyšetření kardio‑ vaskulární soustavy je popsáno v platném evropském doporučení (20) poměrně složitě a je nutno s tímto materiálem pracovat při podezření na riziko pooperačních kardiálních komplikací. Vždy se týká velké, případně střední operace spolu s klinickou symptomatologií nebo přítomností jednoho či více klinických rizikových faktorů: ischemická choroba sr‑ deční (angina pectoris, infarkt myokardu v anamnéze), srdeční selhání, nemocný po cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace, porucha renálních funkcí (koncentrace kreatininu v séru > 170 μmol/l, kreatinová clearance < 60 ml/min/1,73 m2), diabetes mellitus na inzuli‑ nu. Echokardiografické vyšetření je základem pro zhodnocení srdeční funkce a závažnosti chlopenních vad. Dobutaminová echokardiografie doplňuje informaci o koronární situaci u rizikových imobilních pacientů s < 4 MET funkční rezervy. Předoperační koronarografie je doporučová‑ na ve stejných situacích jako bez plánované operace, a navíc u pacientů s anginou pectoris na farmakologické léčbě při změně námahové bolesti před plánovanou neurgentní operací. V kategorii zvážit prove‑ dení koronarografie je situace stabilních kardiologických pacientů, kteří podstoupí elektivní karotickou endarterektomii. Obdobně lze indikovat i UZ vyšetření karotid a vertebrálních arterií před plánovanou velkou operací u pacientů s přítomností cévních sklerotických onemocnění či přítomnosti klinických rizikových faktorů. Perioperační a pooperační péče o pacienty s multimorbiditou Moderní doporučení komplexní perioperační péče je označováno jako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Jde o komplex doporu‑ čených postupů, jejichž cílem je zlepšení bezpečnosti a efektivity chi‑ rurgické péče. Pro řadu operací jsou vypracovány samostatné postupy dostupné na www.erassociety.org. Tab. 2. Perioperační úprava kardiovaskulární medikace. Převzato z (17) Úprava kardiovaskulární medikace v souvislosti s operací Betablokátory nevysazovat dlouhodobě nastavenou a tolerovanou medikaci nenasazovat nově před operací, vyjma potřeby regulovat srdeční frekvenci ACE inhibitory/AT II zvažte přerušení léčby při léčbě hypertenze 12 až 24 hodin před operací, při léčbě srdečního selhávání malou dávkou léčbu ponechat vrácení terapie po 24 hodinách od operace podle stability renálních funkcí a krevního tlaku Blokátory kalciového kanálu nenasazovat nově nifedipin nebo amlodipin, ponechat medikaci při vazoaktivní angině pectoris nevysazovat diltiazem nebo verapamil podávaný při regulaci srdeční akce při intoleranci betablokátoru Alfa 2 agonisté nenasazovat nově týden před operací pokračovat v terapii u dlouhodobě nasazeného léku k vyloučení syndromu z vysazení Diuretika nepodávat v den operace vrácení medikace v pooperačním období podle stavu hydratace, krevního tlaku, renálních funkcí a mineralogramu, který je nutno kontrolovat spolu s kreatininovou clearance časné obnovení medikace po operaci u osob s chronickou léčbou dlouhodobě působících diuretik P2Y12 inhibitory tuto antiagregační léčbu vysazovat 3–7 dnů před operací, vyjma situace, že jde o podávání antiagregační léčby izolovaně tímto preparátem u nemocných po srdečním infarktu nebo provedeném aortokoronárním bypassu v posledním roce, nebo angioplastice v posledních 3 měsících není potřeba vysazovat před malými operacemi, extrakcí zubu, operaci katarakty vrácení medikace v pooperačním období podle individuálního rizika krvácení Aspirin vysazení 3–7 dnů před operací vyjma prodělaného srdečního infarktu či provedení aortokoronárního bypassu v posledním roce, nebo u pacientů po provedené perkutánní tepenné intervenci nevysazovat aspirin v souvislosti s operací u pacientů s prodělaným srdečním infarktem či provedením aortokoronárního bypassu v posledním roce a též ponechat léčbu u pacientů s prodělanou perkutánní tepennou intervencí, jestliže je riziko pooperačního krvácení přijatelné vrácení medikace pooperačně podle únosnosti rizika krvácení Nesteroidní antirevmatika vysazovat 24 až 48 hodin před operací: ibuprofen, diclofenac, ketorolak vysadit 96 hodin před operací: naproxen, meloxicam možno vrátit pooperačně podle zvážení rizika pooperačního krvácení není třeba v souvislosti s operací vysazovat celecoxib
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=