HLAVNÍ TÉMA Multimorbidita při nefrotickém syndromu 164 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):156-165 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ACE inhibitory, které snižují vedle systémové hypertenze významně i hypertenzi glomerulární (dilatací vas efferens). Současně se snižuje i albumin- či proteinurie. Malé dávky ACE inhibitorů podáváme s cílem ovlivnit intraglomerulární tlak a albuminurii/proteinurii i u normotoni‑ ků. Z dalších hypotenziv jsou často podávány i jako léky první volby sartany (blokátory AT1 receptoru pro angiotenzin II), které nemají ně‑ které nežádoucí účinky (především kašel). Dále jsou užívána diuretika a blokátory kalciového kanálu, ß‑blokátory nejlépe kardioselektivní, aby se předešlo případné hypoglykemii), centrální/periferní sympatolytika a přímá vazodilatancia. Je nutné pečlivě léčit každou interkurentní infekci. Dávkování léčiv je třeba upravit s ohledem na úroveň renální funkce. Při renálním selhání je nutné včas zahájit dialyzační léčbu (hemodialýza či PD). Indikovaní nemocní by měli být co nejdříve transplantováni (transplantace seg‑ mentu pankreatu a ledviny u DM 1 či samotné ledviny u DM 2) (23). Nové léčebné postupy v prevenci rozvoje NS při diabetu Do metabolismu glukózy zasahují ledviny třemi způsoby, které jsou tyto: 1. filtrace a reabsorpce glukózy v nefronu, 2. glukoneogeneze, 3. utilizace glukózy ledvinami. Mechanismus renálního účinku gliflozinů Základním mechanismem účinku gliflozinů je inhibice transportu glukózy z primární moče do buněk proximálního tubulu, který se děje prostřednictvím transportéru SGLT2, lokalizovaném v S1 segmentu proximálního tubulu ledvin. Působením SGLT2 inhibitorů dochází k inhibici reabsorpce glukózy v proximálním tubulu s navozením gly‑ kosurie, doprovázené současně natriurézou a osmotickou diurézou. Efekt je nezávislý na účinku inzulinu a není spojen se zvýšeným rizikem hypoglykemie. Účinnost gliflozinů na snížení glykemie je proporcio‑ nální k úrovni glomerulární filtrace, s klesajícím farmakodynamickým účinkem u pacientů se středním stupněm renální dysfunkce (eGFR 0,5–1,0 ml/s/1,73 m2) a se ztrátou antidiabetického účinku při eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m2 (24). Naproti tomu efekty gliflozinů vázané na natriurézu jsou zacho‑ vány ve všech stadiích renální insuficience. Zahrnují účinky na tradiční rizikové faktory KV onemocnění – tj. na pokles krevního tlaku, tělesné hmotnosti a urikemie. U diabetiků 2. typu je jejich podávání spojováno s poklesem systolického krevního tlaku o 3–5 mm Hg a diastolického tlaku o 1–2 mm Hg, bez ovlivnění již užívanou, přidruženou antihy‑ pertenzní medikací. Účinek na redukci tělesné hmotnosti začíná po 3 dnech od zahájení léčby pravděpodobně v důsledku zvýšení diurézy a mírné redukce plazmatického objemu (25). Nefroprotektivní účinky gliflozinů Hlavní renoprotektivní účinek gliflozinů je založen na obnovení tubuloglomerulárního feedbacku – autoregulační zpětné vazby, při které je za fyziologických podmínek GFR navzdory malým výkyvům v krevním tlaku a plazmatického objemu udržována v relativně kon‑ stantní úrovni. Působením SGLT2 inhibitorů dochází ke zvýšení do‑ stupnosti sodíku v distálním tubulu, oblast macula densa vnímá pak tuto zvýšenou nabídku a obnovuje tubuloglomerulární zpětnou vazbu navozením vazokonstrikce aferentní arterioly. Tímto mechanismem dochází k žádanému poklesu intraglomerulárního tlaku a glomerulární hypertenze (26, 27). Významnou studií k potvrzení renoprotektivních účinků gliflozi‑ nů u diabetiků přestavuje studie CREDENCE (The Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), publikovaná v r. 2019, jež měla za primární renální cílové parametry definováno zdvojnásobení hladiny kreatininu, riziko termi‑ nálního selhání ledvin, úmrtí z renálních nebo kardiovaskulárních příčin a do které byli zařazeni pacienti s DM 2. typu s vysokým renálním rizikem (téměř 60 % účastníků studie mělo eGFR < 1,0 ml/s/1,73 m2, UACR – poměr albumin/kreatinin v moči > 300 mg/g). U léčených pacientů se prokázalo snížení rizika kombinovaného renálního ukazatele o 30 % (28). První průlomové výsledky ve smyslu renoprotektivního efektu i u nediabetických nefropatií přinesla studie DAPA‑CKD, jejíž výsledky byly publikovány v r. 2020. Šlo o multicentrickou, randomizovanou, dvojitě zaslepenou studiu, která zařadila 4 304 pacientů a ve které dapagliflozin (10 mg) v porovnání s placebem snížil u pacientů s CKD stadia 2–4 nezávisle na přítomnosti DM 2. typu léčených ACEi nebo ARB riziko zhoršení renálních funkcí a úmrtí z kardiovaskulárních nebo renálních příčin o 39 %. Studie také prokázala snížení celkové mortality o 31 % (29). Glifloziny mají také velmi významný kardioprotektivní efekt (30), který souběžně zlepšuje prognózu s kardiorenálním sydromem typu 5 u diabetu. Při intoleranci SGLT2 inhibitorů lze s úspěchem užít GLP-1 RA. Závěr Nefrotický syndrom (NS) je charakterizován velkou proteinurií (nad 3,5 g/24 h), hypalbuminemií, generalizovanými otoky, hyperli‑ pidemií a poruchami koagulace. Vedle příčin primárně nefrologic‑ kých (glomerulonefritidy) je spojen s glomerulopatiemi při diabetu, amyloidóze, systémových chorobách, leukemiích, poškozením léky a drogami, poškozeními při alergiích, infekcích a příčinami heredi‑ tárními. Častou komplikací je malnutrice a vysoké riziko trombóz velkých žil často s anémií. Léčba je závislá na základním onemocnění často zjištěném až při renální biopsii.Pro poruchu vazebné kapacity a transportu může být porušena účinnost léků. Diabetes mellitus (DM) je nejčastější příčinou NS u dospělých.Jde o komplexní chro‑ nické metabolické onemocnění spojené s postižením makro- a mi‑ krovaskulárním. Závažnost chronického selhání ledvin u diabetiků je taková, že podíl diabetiků v celkovém počtu dialyzovaných v ČR činí více než 40 %. V poslední době je velká pozornost věnována gliflozinům (SGLT2 inhibitory), které mají prokazatelně nefroprotek‑ tivní účinky. Glifloziny vedou k navozením glykosurie, doprovázené současně natriurézou a osmotickou diurézou. Účinnost gliflozinů na snížení glykemie je proporcionální k úrovni glomerulární filtra‑ ce, zatímco efekty vázané na natriurézu jsou zachovány ve všech stadiích renální insuficience.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=