HLAVNÍ TÉMA Multimorbidní nemocný v intenzivní péči | 167 / Vnitř Lék. 2023;69(3):166-172 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ních pacientů vypořádat se s těžkým stresorem, jakým je kritický stav, však není limitována jen mírou a závažností přidružených chronických chorob, ale významně i jejich křehkostí (frailty), která by měla být vždy vyhodnocena při zvažování přínosu léčby v podmínkách intenzivní péče (11, 12). Je tedy zřejmé, že jakákoliv prognostická rozvaha je vždy kompozitním procesem, zahrnujícím závažnost a reverzibilitu akutní‑ ho stavu, závažnost a pokročilost chronických komorbidit, křehkost pacienta a jeho přání. Přítomnost chronických onemocnění přímo ovlivňuje predispozi‑ ce, průběh a výstup některých sekundárních orgánových komplikací (např. akutního poškození plic – ARDS). Pacienti s komorbiditami mají obecně také mnohem vyšší riziko časného i pozdějšího znovupřijetí do intenzivní péče v rámci jedné hospitalizace (13, 14). Vybrané fyziologické aspekty multimorbidních pacientů Fyziologické kompenzační mechanismy většiny multimorbidních pacientů jsou omezeny. V kardiovaskulárním systému jde zejména o omezenou chronotropní a inotropní rezervu jedinců s limitovanou systolickou funkcí; pacienti s diastolickou dysfunkcí jsou zase méně tolerantní k hypovolemii a normální preload je klíčový k udržení do‑ statečného srdečního výdeje. Omezené rezervy respiračního systému snadno vedou rychlému rozvoji hypoxemie a hyperkapnie a následné alveolární hypoventilace. Stav může vyústit v neočekávaně rychlou zástavu oběhu u pacientů se sníženou respirační a kardiovaskulární rezervou. Situace, kdy akutní problém způsobí dekompenzaci chro‑ nických onemocnění u starších a multimorbidních pacientů, je někdy označována jako „geriatrická kaskáda“ (15, 16). Multimorbidita vystavuje pacienty i riziku kombinace různých typů šokových stavů. Septický šok se může časně komplikovat významnou kardiogenní komponentou (kardiogenním šokem; hypodynamickým fenotypem septického šoku) v důsledku současně probíhající akutní ischemie či špatné hemodynamické tolerance tachyarytmie. Typická pro multimorbidní pacienty je i snížená kognitivní rezerva, kdy zmate‑ nost či delirantní stav jsou často prvními a vysoce varovnými projevy akutní deteriorace. Prognostikace multimorbidních nemocných v intenzivní péči Stanovení prognózy (krátkodobé i dlouhodobé) multimorbidních nemocných v IP je velmi obtížné. Obdobně jako v léčbě i zde postrá‑ dáme kvalitní vědecké podklady s doporučení. Vzhledem k tomu, že se skupina multimorbidních a starých nemocných ani zdaleka nemusí překrývat, nemusí pro tyto nemocné platit zavedené obecné prognos‑ tické modely či prognostikace založená na „křehkosti“ a „performance statu“ (PS) (17). Naopak, průběh stonání a jeho výsledek může být někdy i překvapující a na první pohled v rozporu s logickými očekáváními: např. nižší mortalita obézních septických nemocných ("obesity para‑ dox") (18) nebo malý vliv aktivní malignity a její léčby na krátkodobou mortalitu v IP (19). Prognózu multimorbidních pacientů v IP ovlivňuje současně akutní onemocnění i vlastní chronické komorbidity. Management multimorbidních nemocných v intenzivní péči – obecné poznámky a praktický přístup Přijetí multimorbidního nemocného do IP respektuje obecná do‑ poručení; multimorbidita není kontraindikací per se. Multimorbidní nemocní jsou zpravidla vždy vyřazováni z klinických studií. Dostupných informací a doporučení k této problematice je tedy velmi málo (20). Vzhledem k absenci robustních dat se jako nejlepší jeví komplexní a multidisciplinární péče vycházející z up‑to‑date znalostí léčby jednot‑ livých a v danou situaci zásadních komorbidit integrovaná s vysokým standardem intenzivní péče. Standardní a uniformní postup cílený pouze na jedno onemocnění či klinickou situaci velmi často selhává. Je nezbytné včas plánovat komplexní léčebnou strategii a rozsah léčby pro různé klinické scénáře průběhu stonání (agresivní léčba, zadržená léčba, paliativní léčba a „end‑of‑life care) (2). Cílem a prostředkem je individualizovná péče s ohledem na konkrétního jedince, okolnosti, preference a cíle jednotlivých pacientů (tzv. „patient‑centred“ a „quality ‑of‑life (QoL)-centred care), včasné plánování léčebných strategií pro různé situace a vývoj stonání („advance care planning“) a stanove‑ ní realistických a smysluplných léčebných cílů zahrnující závažnost a reverzibilitu akutního stavu, závažnost a pokročilost chronických komorbidit, křehkost pacienta a jeho přání (2, 21, 22). Zcela nezbytná je dobrá komunikace s nemocným a rodinou/blízkými a samozřejmě i mezioborová spolupráce. Následující doporučení jsou obecná a vychá‑ zí z dostupných doporučených postupů, recentních literárních zdrojů a postupů dobré klinické praxe. Hemodynamika: ideálně sonograficky kontrolovaná a spíše konzervativní tekutinová léčba (není‑li jiný důvod, např. krvácení) promptní léčba hypotenze; opožděná korekce hypotenze výrazně zhoršuje mortalitu a morbiditu (nejen) multimorbidních pacientů (multiorgánové selhání, ireverzibilní delirium či redukce kognitiv‑ ních funkcí) důsledná kontrola nepřiměřené srdeční frekvence, zejména tachy‑ fibrilace síní; aktivní léčba provokujících faktorů (horečka, bolest, infekce, hyperkapnie, acidóza, delirium, léky…) Oxygenační a ventilační podpora: „step‑up“ přístup, neurčuje‑li klinický kontext jinak: od oxygenotera‑ pie nosními hroty a polomaskou, přes vysokoprůtokovou oxygenaci a neinvazivní ventilaci až po umělou plicní ventilaci časné invazivní zajištění dýchacích cest (intubace) a zahájení umělé plicní ventilace ještě před významným vyčerpáním pacienta permisivní hypoxie u nemocných s chronickým hypoxickým one‑ mocněním plic (např. CHOPN na DDOT, intersticiální plicní one‑ mocnění apod.) permisivní hyperkapnie u nemocných s chronickým hyperkapnic‑ kým plicním onemocněním (např. CHOPN) minimalizace analgosedace, preferenčně propofol/dexmedetomi‑ din, ne benzodiazepiny
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=