HLAVNÍ TÉMA Multimorbidní nemocný v intenzivní péči 168 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):166-172 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Podpora a náhrada funkce ledvin: minimalizace nefrotoxických inzultů (neřešená hypotenze/hypo‑ perfúze, NSAID, COX inhibitory, nefrotoxická antibiotika, opakovaná kontrastní vyšetření) s cílem maximálního zachování reziduální funk‑ ce ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease, CKD) indikace náhrady/podpory funkce ledvin (renal replacement/sup‑ port therapy, RRT/RST), metoda (intermitentní, kontinuální), moda‑ lita (hemodialýza, hemofiltrace), dávka, antikoagulace respektuje obecné principy bez ohledu na přidružené chronické komorbidity (23, 24) vyvarovat se kanylace podklíčkové žíly (případná perzistující trom‑ bóza asociovaná s katetrizací této žíly může v budoucnu znemožnit založení funkční arteriovenózní píštěle) terapeutické monitorování hladin léků, kdykoliv je to dostupné Výživa: velmi často malnutrice, sarkopenie, riziko refeeding syndromu adekvátní energetická a proteinová alimentace cílená, lépe na adjustovanou tělesnou hmotnost dle aktuálních doporučení (25, 26) preference perorálního příjmu či enterální nutrice před parenterální výživou dočasné přerušení léčby perorálními antidiabetiky (zejm. metfor‑ min); inzulinoterapie minimalizace variability glykemie; permisivní mírná hyperglykemie (např. 7–10 mmol/l) a důsledná prevence hypoglykemií Antimikrobiální léčba: časná a adekvátní antimikrobiální léčba; čím závažnější je stav nemocných, tím důležitější je časné zahájení („hit early, hit hard“) úprava dávkování při extrémech tělesné hmotnosti, orgánových dysfunkcích (ledviny, játra) a eliminačních podporách (dialýza) co nejkratší potřebná doba antimikrobiální léčby s ohledem na klinický stav a případně i dynamiku biomarkerů časná a cílená deeskalace ATB léčby dle výsledků mikrobiologických vyšetření antimikrobiální profylaxe rizikových imunosuprimovaných ne‑ mocných Preventivní a profylaktická léčba: prevence „stresového“ poškození gastroduodenální sliznice – inhi‑ bitory protonové pumpy, časná perorální výživa či enterální nutrice prevence hluboké žilní trombózy (CAVE: žilní katetry) – profylaktická antikoagulační léčba nízkomolekulárními hepariny nebo komprese/ bandáže dolních končetin prevence dekubitů, prevence neuromyopatie kriticky nemocných – minimalizace sedace a nervosvalové relaxace, kvalitní ošetřovatelská péče, antidekubitární matrace, časná rehabilitace a mobilizace terapeutické monitorování hladin léků, kdykoliv je to dostupné racionální farmakoterapie – klinický farmakolog, vyvarovat se po‑ lypragmázie Rehabilitace: časná a intenzivní rehabilitace a mobilizace nemocných (i s orgá‑ novými podporami) spánkový režim, reorientace, naslouchátka, brýle (prevence a léčba deliria) Kvalitní post‑ICU péče: časné rozpoznání nozokomiálních infekcí prevence rizik neuromyopatie kriticky nemocných – dekubity, hypoventilace, poruchy polykání pokračující adekvátní výživa (energie a zejména protein), aktivní rehabilitace Diabetes mellitus Přestože bývá diabetes spojován s vyšší náchylností k infekčním onemocněním (27), není zcela jasné, zda a jak ovlivňuje průběh kritic‑ kého stonání (28–30). Diabetici mají významně (2–3×) zvýšené riziko rozvoje sepse ve srovnání s běžnou populací. Infekce krevního řečiště, močových cest, kůže a měkkých tkání jsou u nich také častější (5, 29, 31). DM zřejmě sám o sobě není rizikovým faktorem pro vyšší mortalitu u nechirurgických kriticky nemocných (32, 33). Na druhou stranu jedinci s DM v IP mají vyšší morbiditu – vyšší výskyt orgánových poškození, dominantně poškození ledvin, zřejmě v důsledku chronických orgáno‑ vých dysfunkcí patofyziologicky asociovaných přímo s DM (28, 29, 34). Častými komplikacemi (nejen) diabetiků v IP jsou hypoglykemie, hyperglykemie a inzulinorezistence. Významná variabilita glykemie v průběhu kritického stonání, zejména sepse a septického šoku, je jedním z faktorů zvyšujících mortalitu (35–37). Zajímavým poznatkem je, že nemocní, kteří mají sice hyperglykemii, ale současně minimální variabilitu hodnot glykemie, mají mortalitu nižší (35). Jedním z důležitých terapeutických cílů je tedy minimalizovat variabilitu glykemie v bez‑ pečném pásmu (např. 7–10 mmol/l) s frekventní monitorací, dočasným vysazením perorálních antidiabetik a jejich nahrazením inzulinoterapií (38). Samostatnou kapitolou jsou pak akutní komplikace DM vedoucí k deterioraci stavu nemocných s nutností jejich přijetí do IP. Pojednání o těchto stavech je nad rámec tohoto sdělení. Obezita Tuková tkáň má signifikantní anatomický i (pato)fyziologický vý‑ znam pro kritické stonání (39). Obezita je dle některých studií asociována s lepším přežíváním kritického stonání (18, 40, 41). Významnost tohoto faktu však není jasná – nelze přesně specifikovat, zda se jedná o protek‑ tivní vliv obezity jako takové či pouze limitace a nedostatky studií (42, 43). Změny mechaniky ventilace obézních jedinců mohou vést k hy‑ poventilačnímu syndromu obézních (Pickwickův syndrom) s hypoxií/ hypoxemií a hyperkapnií/hyperkapnémií (39, 44). Problematická může být ventilační podpora kriticky nemocných obézních jedinců. Selhání neinvazivní ventilace (NIV) obličejovou maskou je častější, stejně jako i významná periintubační hypoxie (39, 44, 45). Obezita může dále komplikovat i vlastní konvenční UPV (mechanika dýchání, rezistence hrudníku, atelektázy apod.) i případné ventilační rescue postupy jako pronační poloha či extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=