HLAVNÍ TÉMA Multimorbidní nemocný v intenzivní péči 170 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):166-172 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Chronická obstrukční plicní nemoc Prevalence chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je v po‑ pulaci poměrně vysoká (10–20 %) (73). Nejčastějším důvodem přijetí nemocných s CHOPN do IP je její akutní exacerbace při plicní infekci (74, 75). Spektrum kauzálních patogenů této populace je odlišné od nemocných bez CHOPN. Virové infekce dýchacích cest jsou velmi často spouštěči exacerbace s komplikující bakteriální ko‑infekcí (superinfek‑ cí) s frekventním výskytem multirezistentních patogenů. Tento fakt může být mj. důsledkem odlišné miktrobioty nemocných s CHOPN (76, 77). Jedinci s CHOPN mají vyšší incidenci akutního respiračního selhání a potřeby umělé plicní ventilace (UPV) a také ICU‑mortalitu (78). Hospitalizace jedinců s CHOPN v IP je delší, stejně tak i doba UPV a weaning z ní bývá relativně často protrahovaný. Relativně častou komplikací bývá i pravostranné srdeční selhání. Primárním terapeutickým cílem je zajištění adekvátní oxygenace, a to v úvodu i za cenu permisivní hyperkapnie. Cíl oxygenace musí být zvolen realisticky (např. SpO2 > 85–90 %), a to i s ohledem na chronické hodnoty. Při rychlé normalizaci kapnémie, u nemocných s chronickou hyperkapnií s metabolickou kompenzací, hrozí riziko významné meta‑ bolické alkalózy, a to zejména u pacientů na UPV (79). Chronické onemocnění ledvin Chronické onemocnění ledvin (CKD) je velmi častou komorbidi‑ tou populace kriticky nemocných s prevalencí přesahující 15–20% (80). Nejčastější příčiny přijetí nemocných s CKD do IP jsou shrnuty v tabulce 1. Jedinci s CKD a zejména chronicky dialyzovaní (end‑stage kidney disease, ESKD) mají v průběhu kritického stonání vyšší mortalitu a pravděpodobnost opakovaného přijetí do IP po relativně dlouhou dobu (81–83). V porovnání s pacienty s akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialýzu je však smrtnost kriticky nemocných s CKD nižší (83). Dle literárních dat samotné prodělání kritického stonání zásadně neovlivňuje dlouhodobou prognózu pacientů s CKD/ESKD (83). Vyšší incidence infekčních komplikací u CKD a ESKD jsou dány porušenou bariérovou funkcí, abnormální imunitní reaktivitou a také opakované expozici antibiotiky (83, 84). Z praktického pohledu se u nemocných s CKD/ESDK nedoporučuje zavádění PICC vzhledem k riziku možného vyčerpání míst k příp. zalo‑ žení AVF v budoucnu. Je nezbytné dobře zvažovat užití kontrastních látek při zobrazovacích vyšetřeních a radiointervenčních výkonech pro riziko progrese CKD do ESKD, přičemž přístrojová náhrada, resp. podpora funkce ledvin (konkrétně většinou hemodialýza) po aplikaci kontrastní látky nijak nesnižuje riziko této progrese (85, 86). Obdobně je nutné také zvažovat užití nefrotoxických léků (např. ATB) a léků, je‑ jichž farmakokinetiku a farmakodynamiku ovlivňuje poškození ledvin (např. digoxin, některá antiepileptika, virostatika aj.). Dle možností pra‑ coviště a dostupnosti příslušných metod je vhodné využívat monitorace plazmatických koncentrací vybraných léčiv (terapeutic drug monitoring, TDM) a adjustace dávek léků s ohledem na renální funkce a užití RST. Zvláštní zmínku zasluhují nemocní po transplantaci ledviny. Míra a biologická povaha jejich imunoalterace/imunosuprese se liší dle načasování po transplantaci a konkrétnímu profilu užité imunosup‑ resivní léčby. Tato skupina nemocných je ve významném riziku roz‑ voje závažných infekčních komplikací vč. infekcí oportunních. Mimo adekvátní individualizovanou antimikrobiální léčbu a antimikrobiální profylaxi je potřeba mít na paměti četné lékové interakce používaných imunosupresiv. Chronické onemocnění jater Tato populace se vyznačuje významnou morbiditou a mortalitou, zejména v případech akutní dekompenzace chronické hepatopatie. Mortalita může dosahovat až 50–100 % a to zejména v důsledku závaž‑ ných komplikací, jako je jaterní encefalopatie, gastrointestinální krvácení, hepatorenální syndrom, kardiální dysfunkce a infekční komplikace (87– 89). Jednou z nejčastějších komplikací kriticky nemocných hepatopatů je infekce. Příčinou je stav chronické imunodeficience (90, 91). Vzhledem k těmto skutečnostem je včasné zahájení adekvátní antimikrobiální terapie i případné antimikrobiální profylaxe zásadní (92, 93). Další velmi častým důvodem přijetí hepatopatů do IP je gastrointestinální, resp. varikózní krvácení. I přes adekvátní management má tato komplikace stále vysokou mortalitu (> 30%) (94,95). Optimálním postupem je u těchto pacientů zajištění dýchacích cest intubací, adekvátní analgo‑ sedace, přiměřená tekutinová resuscitace, rozumná hemosubstituce (Hb >70 g/l), rozvážná korekce koagulopatie (s ohledem na koagulační Tab. 1. Přehled akutních komplikací vybraných komorbidit (MALA: laktátová acidóza asociovaná s metforminem; MAC: metabolická acidóza; AKI: akutní poškození ledvin; CKD: chronické onemocnění ledvin) Komorbidita Komplikace diabetes mellitus hypoglykemie hyperglykemie variabilita glykemií diabetická ketoacidóza hyperosmolální hyperglykemický stav MALA chronická obstrukční plicní nemoc hypoxické respirační selhání hypoxicko-hyperkapnické respirační selhání problematický weaning z UPV, délka UPV chronické onemocnění ledvin přirozená progrese (end-stage disease) metabolické emergence (MAC, hyperkalemie atd.) infekce kardiální dekompenzace, hyperhydratace akutní koronární syndrom a kardiogenní šok plicní otok křeče/epilepsie krvácivé komplikace chronické onemocnění jater krvácivé komplikace infekce (spontánní bakteriální peritonitida) hepatorenální interakce jaterní encefalopatie hepatopulmonální interakce adrenální insuficience obezita hypoventilační syndrom obézních hypoxické respirační selhání hypoxicko-hyperkapnické respirační selhání problematické zajištění dýchacích cest kardiální dekompenzace arytmie AKI/CKD infekční komplikace farmakoterapie prokoagulační stav/hluboká žilní trombóza dekubity problematické ošetřování, polohování, kanylace malignity viz Tab. 2
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=