HLAVNÍ TÉMA Specifika diagnostiky a léčby multimorbidních pacientů 176 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(3):173-180 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Současně je důležitá také komplexní znalost všech onemocnění pa‑ cienta, jejich stadia a dynamiky. Fragmentace péče mezi „orgánové“ specialisty může být pro komplikované pacienty s multimorbiditou škodlivá, protože je zatížena rizikem izolovaného pohledu na jednotli‑ vá přítomná onemocnění, bez znalosti dalších zdravotních problémů pacienta, a především bez zohlednění současně užívané komedikace. Z tohoto pohledu je stále důležitá úloha ambulantního internisty jako specialisty poskytujícího komplexnější pohled na multimorbidního pacienta než logicky zúžený přístup diabetologa, gastroenterologa, či kardiologa. Také v případě akutní hospitalizace by se měl pacient s multimorbiditou setkat s „generalistou“, tedy v podmínkách našeho systému postgraduálního vzdělávání opět s všeobecným nemoc‑ ničním internistou (14). Faktorů, které budou ovlivňovat rozhodování lékaře o formě léčby, volbě medikace, jejím dávkování a terapeutických cílech, je celá řada. Zohledňujeme věk, tělesnou hmotnost a stavbu, schopnost biotransformace a eliminace léčiv (tedy především přítom‑ nost orgánových dysfunkcí, v první řadě možnou renální insuficienci). Přítomnost souběžných onemocnění bude důležitá pro výskyt mož‑ ných nežádoucích účinků, a zcela zásadní je další užívaná medikace s potenciálem lékových interakcí různých typů. U multimorbidních pacientů navíc představuje farmakoterapie somatických onemocnění jen jednu ze složek léčebného přístupu. V rámci komplexní péče mu‑ síme zohledňovat jíž zmíněnou skutečnost, že u chronicky nemocných pacientů je častý souběh mezi problémy somatickými a mentálními (15). V rámci celkového managementu pacienta s multimorbiditou proto musíme vždy myslet také na možnou přítomnost deprese a anxiety. Tyto faktory často souvisí s chronickými somatickými obtížemi, které jsou u pacienta přítomny, mohu jimi být vyvolány a současně negativně ovlivňují spolupráci pacienta při léčbě, adherenci k terapii apod. Proto bychom jejich možný výskyt měli vždy zvažovat (16). Další diagnózou, která by neměla uniknout naší pozornosti, je chronická bolest. Ta může být často hlavním subjektivním problémem multimorbidního pacienta, a stejně jako dříve zmíněná deprese či anxieta i chronická bolest může negativně ovlivňovat komplexní zdravotní stav (17). Lepší management chronické bolesti může pozitivně ovlivnit nejen funkční kapacitu a kvalitu života pacienta, ale také různými mechanismy dokáže zlepšit kontrolu některých dalších komorbidit. Nepřítomnost nebo ale‑ spoň dobrá kontrola chronické bolesti umožní pacientovi větší rozsah fyzické aktivity. Tu pacientům doporučujeme v rámci komplexní léčby jiných onemocnění, ať už kardiovaskulárních, či metabolických (obezita, diabetes mellitus, osteoporóza). Rovněž relativně malé a „banální“ inter‑ Obr. 1. Kaplan-Feinstein Index Obr. 2. QAdmission
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=