DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů 194 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(2):193-197 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Řeším diferenciální diagnostiku námahové dušnosti a kašle – kdy myslet na IPP? Iniciálním, nezbytným a nevynechatelným krokem je pečlivě ode‑ braná anamnéza. Vstupně se vyplatí získat co nejvíce informací o dal‑ ších chorobách pacienta včetně plicních nemocí v rodině, dosavadní medikaci, abúzu, současných i předchozích zaměstnáních, koníčcích a domácím prostředí nemocného (Tabulka 3). Podcenění odběru anam‑ nézy může vést k indikaci zbytečných vyšetření, prodloužit diagnostický proces a oddálit stanovení správné diagnózy, na základě které může být nemocnému nabídnuta adekvátní léčba. V rámci fyzikálního vyšetření nemocných by neměla být nikdy vynechána auskultace, protože fibrotizující intersticiální plicní procesy jsou provázeny poslechovým fenoménem krepitu. Krepitus je slyšitelný prakticky u všech nemocných s idiopatickou plicní fibrózou, pro kterou je dále charakteristický střední až vyšší věk nemocných a častější posti‑ žení mužů s anamnézou nikotinismu. Pozornost je třeba věnovat i dalším příznakům, které mohou u pa‑ cientů dechové obtíže provázet a cíleně po nich pátrat. IPP mohou být a nezřídka bývají první manifestací systémových nemocí pojiva, kromě kloubních obtíží by měl padnout i dotaz na příznaky suchosti sliznic, dysfagických obtíží, Raynaudův syndrom a kožní změny. Co dělat, mám‑li u pacienta podezření na IPP? Dobře dostupný skiagram hrudníku a spirometrie k vyloučení/ průkazu IPP nestačí. Určité diferenciálně diagnostické vodítko u nea‑ kutních pacientů může přinést vyšetření difuzní plicní kapacity pro oxid uhelnatý (TLco), kdy lze říct, že zcela normální hodnoty obvykle vylučují přítomnost významného IPP, s výjimkou alveolárních hemoragií. Vyšetření ale jednoznačně postižení plicního intersticia ani nepotvrdí, ani nevyloučí. Rozhodující úlohu hraje počítačová tomografie s vyso‑ kou rozlišovací schopností (HRCT). Nálezy získané prostřednictvím low dose počítačové tomografie (CT), CT vyšetření s kontrastní látkou, CT angiografie mohou vzbudit podezření na IPP, pro určení fenotypu IPP ale v žádném případě nestačí! Diagnostický postup se samozřejmě liší v závislosti na klinické závažnosti a průběhu onemocnění. Obrázek 1 shrnuje základní diferenciálně diagnostickou rozvahu a postup u ne‑ mocných s akutním a závažným průběhem onemocnění, obrázek 2 shrnuje obvyklá vyšetření, která slouží k diferenciální diagnostice IPP Tab. 1. Rozdělení intersticiálních plicních procesů (4) Idiopatické IPP IPP s dominantním vnějším vyvolávajícím faktorem IPP s dominantním vnitřním vyvolávajícím faktorem Ostatní Idiopatické intersticiální pneumonie Eosinofilní pneumonie Neklasifikovatelná plicní fibróza Exogenní alergické alveolitidy Pneumokoniózy Polékové a postradiační postižení Nemoci vyvolané kouřením Fibrotická fáze syndromu dechové tísně dospělých Poškození plic chemickými látkami Následky plicních infekcí Autoimunitní onemocnění Familární IPP a IPP s dominantně genetickým podkladem Posttransplantační syndromy Sarkoidóza Sporadická lymfangioleiomyomatóza Systémová forma plicní histiocytózy z Langerhansových buněk Plicní alveolární proteinózy IPP – intersticiální plicní procesy Tab. 2. Intersticiální plicní procesy s možnou akutní/subakutní manifestací Nosologická jednotka Diferenciální diagnostika Eozinofilní pneumonie Akutní eozinofilní pneumonie – imituje těžkou pneumonii, bez záchytu vyvolávajícího agens, bez odpovědi na antibiotika, rychle se rozvíjí respirační insuficience, dg. eozinofily v BALT, rychlý ústup po systémové kortikoterapii Chronická eozinofilní pneumonie – subfebrilie, kašel, dušnost, hubnutí, bez odpovědi na antibiotika, bez záchytu vyvolávajícího agens, eozinofilie v BALT Exogenní alergické alveolitidy Nefibrotické formy – febrilie, subfebrilie, váhový úbytek, dušnost, kašel, i respirační insuficience, zásadní pro dg. anamnéza opakované expozice inhalačnímu antigenu + HRCT obraz + lymfocytóza v BALT Akutní exacerbace fibrotických forem – u nemocných se známou dg. vždy pomýšlet na tuto možnost, zhoršení kašle, dušnosti, bez průkazu vyvolávajícího agens nebo jiné komplikace Polékové a postradiační postižení Základem je dobře odebraná anamnéza s údajem o recentním zahájené potenciálně pneumotoxické medikace či radioterapii, s vyloučením infekční etiologie obtíží Autoimunitní onemocnění Zejména systémové choroby pojiva – např. antisyntetázový syndrom, idiopatické inflamatorní myopatie – manifestace zahrnuje teploty, dušnost, kašel, ale dále kloubní obtíže, svalovou slabost, rash Vaskulitidy – dušnost, kašel, mohou být subfebrilie – ne všichni pacienti mají hemoptýzu!!! V lab. anémie, při postižení ledvin renální insuficience, močový nález, diagnostickou metodou bronchoalveolární laváž Plicní alveolární proteinózy Mohou být familiární, autoimunitní nebo sekundární, akutní začátek obvykle u sekundárních – silikoproteinóza po masivní expozici křemíku. Zásadní anamnéza + bronchoalveolární laváž Poškození plic chemickými látkami Typická anamnéza, obvykle diferenciálně diagnosticky nečiní problém Sarkoidóza Akutní manifestace u Loeffgrenova syndromu – obvykle teploty, erytema nodosum a kloubní bolesti, kašel a dušnost nebývají Kryptogenní organizující se pneumonie Subfebrilie, kašel, dušnost, váhový úbytek, klinika hodně podobná chronické eozinofilní pneumonii – bez záchytu vyvolávajícího agens, bez reakce na antibiotika, smíšená alveolitida v BALT, dobrá odpověď na systémovou kortikoterapii Akutní intersticiální pneumonie Patří mezi idiopatické intersticiální pneumonie, rychle progredující dušnost, těžká respirační insuficience, dg. per exclusionem po vyloučení všech ostatních možných příčin BALT – tekutina získaná bronchoalveolární laváží, HRCT – počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=