DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika intersticiálních plicních procesů | 195 / Vnitř Lék. 2023;69(2):193-197 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s méně dramatickým nástupem příznaků, kde je IPP vstupně prokázán HRCT vyšetřením plic. Co nám napoví HRCT plic? Distribuce a charakter morf detekovaných pomocí HRCT plic nejen prokáže přítomnost IPP, ale je důležitým diferenciálně diagnostickým vodítkem. Vyšetření přináší informace o dalších strukturách v oblasti hrudníku, včetně uzlin (mediastinální a hilová lymfadenopatie při sar‑ koidóze), pleury (pleurální plaky a kalcifikace při azbestóze), jícnu (dila‑ tace jícnu nezřídka se stagnací potravy při systémové sklerodermii) atd., jejichž postižení může zúžit diferenciální diagnostiku. Zatímco horní plicní laloky bývají dominantně postiženy u chorob vznikajících v příčinné souvislosti s jakoukoliv inhalační expozicí nebo u pacientů s pleuropulmonální fibroelastózou, obraz obvyklé intersti‑ ciální pneumonie je definován subpleurálním postižením s maximem dorzobazálně a s typickým kraniokaudálním gradientem. Centrálně bývají naopak lokalizovány změny typické pro sarkoidózu nebo plicní alveolární proteinózu. Je třeba mít na paměti, že radiolog nestanovuje diagnózu, ale popisuje vzorce postižení. Tabulka č. 4 ukazuje, jaké choroby a vzorce postižení spolu mohou být asociovány. Kompletní výčet by významně přesahoval rámec sdělení, nicméně je důležité si uvědomit význam HRCT a spolupráce s radiologem v diagnostice IPP. Potřebuji vždycky pro diagnostiku biopsii? V minulém století byla zejména chirurgická plicní biopsie zlatým standardem v diagnostice IPP. Ne všichni pacienti jsou ale vhodnými kandidáty této metody, ať už z důvodu tíže postižení, přítomnosti ko‑ morbidit nebo jiných rizik, která výrazně snižují potenciální benefit chi‑ rurgické plicní biopsie. Popis vzorců postižení a rozvoj radiodiagnostiky významně přispěl k redukci počtu indikací, k dispozici máme navíc také možnost transbronchiální kryobiopsie, která má v indikovaných případech srovnatelnou výtěžnost a nižší morbiditu než chirurgická plicní biopsie. Tab. 3. Vztahy mezi anamnestickými údaji a intersticiálními plicními procesy Rodinná anamnéza Familiární intersticiální plicní procesy – dyskeratosis congenita, syndrom Heřmanského a Pudláka, plicní alveolární proteinóza, střádavé choroby, tuberózní skleróza (LAM), mutace surfaktantových proteinů, telomeropatie… Osobní anamnéza Idiopatické střevní záněty, autoimunitní hepatitidy, primární biliární cirhóza, systémová onemocnění pojiva včetně revmatoidní artritidy, anamnéza nádorového onemocnění, imunodeficity, kožní choroby, kardiovaskulární choroby – nutno znát i léčbu včetně potenciálně pneumotoxické medikace, i v minulosti (amiodaron, MTX, TNF-alfa inhibitory, cytostatika, immune check points inhibitory atd.) Farmakologická anamnéza Polékové plicní postižení – aktuální medikace se zaměřením na přípravky s vysokým rizikem pneumotoxicity Abúzus Plicní histiocytóza z Langerhansových buněk, RB-ILD, ale i IPF – nikotinismus; difuzní alveolární hemoragie při abúzu kokainu, talkózy, silikózy Pracovní a sociální anamnéza Exogenní alergické alveolitidy, pneumokoniózy, poškození plic chemickými látkami, plicní alveolární proteinózy LAM – lymfangioleiomyomatóza, MTX – meotrexát, TNF – tumor nekrotizující faktor, RB-ILD – respirační bronchiolitida s intersticiálním plicním postižením, IPF – idiopatická plicní fibróza Dušnost, kašel, respirační insuficience Diferenciální diagnos�ka 1. kontakt – infekce, plicní embolie, kardiální onemocnění, plicní onemocnění U velké čás� nemocných proběhne CT angiografie Suspekce na pos�žení plicního parenchymu Dále dle klinického stavu Rychlá deteriorace stavu nemocného - ještě před zahájením případné SKS léčby nutno doplnit vyš. hladin imunoglobulinů, autopro�látky (SLE, an�syntetázový syndrom, idiopa�cké inflamatorní myopa�e, vaskuli�dy) - BRSK k event. záchytu infekčního agens, vhodný ale rovnou i BAL, pokud pacient zvládne – vyloučení DAH (projev vaskuli�d), AEP Stav stabilní – umožňuje doplnit HRCT - zopakovat podrobně anamnézu - autopro�látky – plicní manifestace systémových chorob pojiva, vaskuli�d, ale třeba i CVID - BRSK s BAL ± TBB - diagnos�cký: infekce, DAH, PAP - pomocný: lymfocytóza – EAA eozinofilie – – polékové pošk., plicní eozinofilie smíšená alveoli�da COP Obr. 1. Vyšetřovací postup u nemocných s akutně probíhajícím intersticiálním plicním procesem CT – počítačová tomografie, SKS – systémově podávané kortikosteroidy, SLE – systémový lupus erytematodes, BRSK – bronchoskopie, BAL – bronchoalveolární laváž, DAH – difuzní alveolární hemoragie, AEP – akutní eozinofilní pneumonie, HRCT – počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností, CVID – běžný variabilní imunodeficit, TBB – transbronchiální biopsie, PAP – plicní alveolární proteinóza, EAA – exogenní alergické alveolitidy, COP – kryptogenní organizující pneumonie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=