| 199 / Vnitř Lék. 2023;69(3):198-206 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CO JE NOVÉHO V… Novinky v gastroenterologii, hepatologii a digestivní endoskopii Gastroenterologie Závažnou a široce studovanou gastroenterologickou problematiku představuje akutní pankreatitida. Z pohledu medicíny založené na důkazech přetrvává celá řada kontroverzí v oblasti diagnostiky i léčby tohoto závažného a potenciálně smrtelného onemocnění. Všeobecně je doporučována časná a poměrně agresivní hydratace nemocných, přestože silné důkazy pro takový postup chybějí. Z tohoto pohledu zajímavá práce (Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis) byla publikována v prestižním New England Journal of Medicine (1). Prospektivní randomizovaná studie probíhala v 18 cen‑ trech, zařazeno bylo celkem 249 nemocných. Nemocní s agresivním infuzním protokolem dostávali bolusově úvodní dávku Ringer‑laktátu v objemu 20 ml/kg a dále 3 ml/kg za hodinu postupnou infuzí. Pacienti ve skupině se středně intenzivní tekutinovou resuscitací dostávali v úvodu Ringer‑laktát v objemu 10 ml/kg pouze v případě známek hypo‑ volemie a dále 1,5 ml/kg za hodinu pokračující infuzí. Tekutinová nálož byla dále upravována podle klinického stavu. Mezi oběma skupinami nebyl pozorován rozdílný výskyt středně těžké či těžké pankreatitidy (22,1 % vs. 17,3 %), studie byla předčasně zastavena pro signifikantně častější výskyt projevů hyperhydratace v první skupině (20,5 vs. 6,3 %). Pozoruhodná je také krátká střední doba (medián) hospitalizace (6 a 5 dní). Data naznačují nutnost přehodnocení dosavadního přístupu k rychlosti a objemu podávaných tekutin u nemocných s akutní pan‑ kreatitidou. V této souvislosti je důležité upozornit také na publikovaný adaptovaný klinický doporučený postup, který odpovídá na běžné otáz‑ ky související s diagnostikou a léčbou tohoto závažného onemocnění (2). Pokud jsou alkohol i cholelitiáza jako příčina onemocnění vylouče‑ ny, měly by se dále vylučovat poruchy metabolismu (hyperkalcemie nebo hypertriglyceridemie), vliv léků, mikrolitiáza, hereditární příčiny, autoimunitní pankreatitida, tumory pankreatu nebo Vaterské papily či anatomické anomálie (pancreas divisum). V iniciální fázi akutní pankre‑ atitidy je doporučeno zvážit léčbu krystaloidními roztoky (především Ringer‑laktátem) směřující k optimalizaci hemodynamických parametrů („goal‑directed therapy“). Profylaktická léčba ATB není u nemocných s akutní pankreatitidou indikována, vynechání perorálního příjmu je doporučeno pouze při jasném důvodu (zvracení), enterální výživa je indikována do 72 hodin od přijetí. Při léčbě infikované pankreatické nekrózy je nutno individuálně zvážit, kdy je klinicky nutno provést drenáž nebo debridement časně a kdy je možno vyčkat a využít vý‑ hodnější, odložený výkon. U pacientů s akutní biliární pankreatitidou bez cholangoitidy není indikováno urgentní ERCP. Poněkud (neprávem) opomíjenou je oblast funkčních gastroin‑ testinálních poruch. Recentně byl hodnocen vliv dietních opatření na léčbu dráždivého tračníku bez dominující zácpy (3). Randomizovaně byla porovnávána standardní dietní opatření (pravidelné jídlo, dostatek vlákniny, tekutin, redukce množství vypitého alkoholu, kávy, omeze‑ ní pálivého koření), dieta označená jako low FODMAP (dieta chudá na sacharidy s krátkým řetězcem, které se špatně vstřebávají a jsou osmoticky aktivní v tenkém střevě – pšenice, cibule, česnek, luštěniny, mléčné výrobky, med, kvašené ovoce, květák a další) a bezlepková dieta. Všechny tři diety snížily obtíže nemocných srovnatelně, tradiční dietní omezení byla hodnocena jako levnější a snazší na dodržování. Změny mikrobiomu stolice byly obdobné u všech srovnávaných diet. Další zajímavou prací z této oblasti je dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, randomizovaná studie hodnotící efekt fekální bakte‑ rioterapie (známé jako transplantace stolice) na symptomy a střevní mikrobiom ve 2. a 3. roce od podání léčby u nemocných s dráždivým tračníkem (4). Pacientům bylo aplikováno placebo nebo podána fekální bakterioterapie o objemu 30 g či 60 g přímo do duodena. Odpověď na léčbu byla pozorována v 26,3 % (u placeba), 69,1 % (30 g), respektive u 77,8 % (60 g) dva roky po podání léčby. Tři roky po podání léčby byl pozorován u jednotlivých skupin efekt u 27,0 %, 64,9 % a 71,8 % přičemž bylo dosaženo statisticky významného rozdílu mezi skupinou léčenou placebem a fekální bakterioterapií. Dysbióza stolice byla nižší pouze u nemocných léčených transplantací stolice. Nebyly pozorovány žádné dlouhodobé vedlejší účinky léčby. V posledních letech se v rámci odborných společností v USA, Kanadě apod. objevují iniciativy zaměřené na racionalizaci léčby blo‑ kátory protonové pumpy (PPI). Důvodem je časté předepisování těchto léků bez jasné indikace, a to až v 2/3 případů, a hlavně potenciální nežádoucí účinky. Mezi ty patří chronické onemocnění ledvin, fraktu‑ ry, demence a další. Kauzalita mezi užíváním léků a těmito vedlejšími efekty nebyla doposud často spolehlivě prokázána, přesto doporučuje Americká gastroenterologická asociace (AGA) u všech nemocných léčených PPI kontrolu indikací a při nejasné indikaci zvážit u každého nemocného vysazení, eventuálně snížení dávky. Jasnou indikací k dlou‑ hodobé terapii PPI je refluxní choroba jícnu, a to zejména s refluxní esofagitidou, peptickými stenózami či s Barrettovým jícnem, dále ně‑ které případy eosinofilní esofagitidy. U nemocných s vysokým rizikem krvácení z horní části GIT je doporučeno léčbu PPI nevysazovat (5). Také v České republice vznikají v režii České gastroenterologické společnosti iniciativy vedoucí k monitoraci problematiky terapie PPI (dotazníkové průzkumy mezi gastroenterology, praktickými lékaři a internisty: https:// forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=DzilaT95UymlMkf0Een‑ Fjfh8vr8bPBMiAkFyaJmmLdUN0VSQTFQVDVHQk9DTzBZVE9TRzhSS0x‑ Tab. 1. Přehled registrovaných preparátů tzv. „malých molekul“ Název účinné látky Název preparátu Mechanismus účinku Terapeutické indikace tofacitinib Xeljanz neselektivní JAK inhibitor (preferenčně JAK 1, 3) UC RA, PsA, JIA, AS filgotinib Jyseleca selektivní JAK 1 inhibitor UC RA upadacitinib Rinvoq selektivní JAK 1 inhibitor UC, CN* RA, PsA, axiální spondylatritida, atopická dermatitida ozanimod Zeposia modulátor S1P1 a S1P5 receptoru UC roztroušená skleróza JAK – Janus kináz enzymy; S1P – sfingosin-1-fosfát UC – ulcerózní kolitida; CN – Crohnova nemoc; RA – revmatoidní artritida; PsA – psoriatická artritida; JIA – juvenilní idiopatická artritida; AS – ankylozující spondylitida * probíhá proces registrace
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=