PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Osteoporóza u dospělých osob v klinické praxi (1): diagnostika a diferenciální diagnostika | E9 / Vnitř Lék. 2023;69(4):E4-E15 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rizika se slovy „máte vysokou pravděpodobnost prodělat zlomeninu“ neposkytuje pacientům dostatečnou informaci potřebnou k učinění informovaného rozhodnutí (40). Osteologické vyšetření V praxi by osteologické vyšetření mělo zahrnovat úplnou osobní, rodinnou a pracovní anamnézu (Tab. 4), pečlivé fyzikální vyšetření (Tab. 5, 6) a laboratorní diferenciálně diagnostické vyšetření (Tab. 7). Při absenci známé sekundární etiologie osteoporózy je vhodné zvažovat i vzácná genetická (monogenní) onemocnění (Tab. 8) nebo idiopatickou osteoporózu (IOP) zvláště u mladých osob (premenopauzální ženy a muži ≤ 50 let). Diferenciálně diagnostický přístup u osob s nízkou BMD a/nebo zlomeninou znázorňuje schéma. Anamnéza Cílená anamnéza může odhalit důležité informace o rizikových faktorech přispívajících k rozvoji osteoporózy a zlomenin (Tab 3, 4). Anamnestická data jsou klíčová pro indikaci k DXA, hodnocení rizika zlomenin (podklady pro FRAX®), hodnocení sekundárních příčin osteoporózy, pro výběr nejvhodnější léčby ke snížení rizika zlomenin a identifikaci rizikových faktorů, které by mohly snižovat účinnost léčby nebo zvyšovat riziko pádů. Anamnéza by neměla opomenout období dětství a dospívání, které je důležité pro dosažení vrcholové kostní hmoty. Mezi anamnesticky důležité údaje patří údaje o pohybové aktivitě, nutričním stavu (intolerance mléčných výrobků, lepku, dietní opatření, známky malnutrice), věku menarche a nástupu puberty (opožděný nástup puberty je rizikový faktor pro nízký vrchol kostní hmoty). Modré skléry při narození mohou svědčit pro osteogenesis imperfekta a časná ztráta mléčných zubů může být projevem dětské hypofosfatázie. Hodnotíme Tab. 3. Rizikové faktory zlomenin zadávané v nástroji FRAX (upraveno podle 40) věk – přispívá k riziku zlomenin samostatně nezávisle na BMD Nízký index tělesné hmotnosti (BMI) je významným rizikovým faktorem pro zlomeninu kyčle. Hodnota BMI pro predikci rizika ostatních zlomenin je při současném hodnocení BMD významně nižší (41). Prevalentní nízkotraumatická zlomenina, zejména v typickém místě pro osteoporózu je významným rizikovým faktorem pro další zlomeninu (21). Prevalentní zlomenina přibližně zdvojnásobuje riziko následné zlomeniny, a to platí i pro asymptomatické morfometrické zlomeniny obratlů (2. nebo 3. stupně) (22, 23). FRAX nepočítá se stářím zlomeniny a dalším nárůstem rizika při vícečetných zlomeninách. Riziko následné zlomeniny je nejvyšší v intervalu bezprostředně po zlomenině, kdy více než 1/3 zlomenin v průběhu následných 10 let vzniká v prvním roce po zlomenině (24, 25). Zlomenina kyčle u rodičů je významným rizikovým faktorem, který je nezávislý na BMD (42). Současná léčba perorálními glukokortikoidy (jakákoli dávka, perorálně po dobu ≥ 3 měsíce). Riziko zlomenin při léčbě glukokortikoidy není závislé pouze na ztrátě kostní hmoty, ale zejména poškození kostní kvality, které nezávisí na BMD (43). Léčba zvyšuje riziko zlomenin v závislosti na užité dávce (36). Nikotinismus je rizikový faktor, který je částečně závislý na BMD (44) Příjem alkoholu zvyšuje riziko zlomenin v závislosti na dávce. Příjem alkoholu dávce 3 nebo více jednotek denně je spojen se zvýšením rizika zlomenin v závislosti na dávce (45). Revmatoidní artritida – zvyšuje riziko zlomenin nezávisle na BMD a použití glukokortikoidů (43). Sekundární příčiny osteoporózy, pokud není k dispozici BMD krčku stehenní kosti (diabetes mellitus typu I, neléčená hypertyreóza, neléčený hypogonadismu/předčasná menopauza (< 45 let), chronická malnutrice/malabsorpce, chronická onemocnění jater, nedialyzované chronické selhání ledvin, tj. od CKD 3) – ve většině případů není jisté, do jaké míry zvýšení rizika zlomenin je závislé na nízké BMD, resp. dalších faktorech, jako je užívání glukokortikoidů. Diabetes mellitus typu 2 – vyšší riziko zlomenin je spojeno s delším trváním onemocnění a s užíváním inzulinu (46). Diabetes mellitus 2. typu není ve standardním algoritmu FRAX, ale je možné použít aritmetickou úpravu (38). Tab 4. Anamnéza při podezření na metabolické onemocnění skeletu (upraveno podle 14) zlomeniny po nepřiměřeně malé zátěži – typické pro osteoporózu bolesti zad – zejména spojené se ztrátou tělesné výšky naznačují možné zlomeniny obratlů bolesti kostí – zejména dolních končetin a svalová slabost se vyskytují při osteomalacii bolest a otoky kloubů, deformity – chronická zánětlivá onemocnění, jako je revmatoidní artritida onemocnění nebo léky ovlivňující kostní metabolismus -glukokortikoidy, inhibitory aromatázy, androgen-deprivační léčba ad. poruchy menstruačního cyklu (opožděný nástup, nepravidelnost, amenorea) počet a věk těhotenství a délka laktace (úbytek kostní hmoty může být reverzibilní) ztráta libida při hypogonadismu (předčasný úbytek kostní hmoty) nízká i nadměrná pohybová aktivita – nedosažení vrcholové kostní hmoty nebo její zrychlený úbytek gastrointestinální příznaky, hubnutí – celiakie, zánětlivá onemocnění střev nebo chronická onemocnění jater mohou způsobit malabsorpci základních živin zúžení jícnu nebo dysfagie, hiátová hernie, vředová choroba gastroduodenální jsou kontraindikací pro perorální léčbu bisfosfonáty nutriční zvyklosti / intolerance (např. laktózy), nedostatek vitaminu D nezdravý životní styl (kouření, nadměrné množství alkoholu, nedostatek fyzické aktivity) rodinná anamnéza osteoporózy, zejména zlomeniny kyčle v první linii příbuzných anamnéza nefrolitiázy, zejména recidivující (primární hyperparatyreóza, hyperkalciurie) pracovní anamnéza – sedavé zaměstnání, rizikové provozy (např. expozice škodlivinám, noční směny) předčasná ztráta mléčných zubů (před dosažením věku 5 let) u pacientů s hypofosfatázií, dentinogenesis imperfecta u pacientů s osteogenesis imperfecta ztráta sluchu u osteogenesis imperfecta a u některých pacientů s Pagetovou kostní chorobou časté pády – jsou rizikovým faktorem pro zlomeniny bariatrická chirurgie, gastrektomie nebo resekce střeva mohou vést k malabsorpci tyreoidektomie nebo paratyreoidektomie (riziko hypokalcemie při antiresorpční léčbě) transplantace orgánů tromboembolické poruchy – kontraindikace léčby estrogeny a raloxifenem kardiovaskulární onemocnění – vyšší riziko infarktu myokardu, CMP a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění při léčbě romosozumabem chronické plicní onemocnění – zvýšené riziko zlomenin a náchylnost k dalšímu snížení funkce plic při zlomeninách obratlů chronické onemocnění ledvin – riziko rozvoje minerálové a kostní poruchy (renální osteodystrofie) – omezení nebo kontraindikace farmakologické léčby osteoporózy radiační terapie skeletu: kontraindikace pro léčbu teriparatidem a abaloparatidem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=