PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Osteoporóza u dospělých osob v klinické praxi (1): diagnostika a diferenciální diagnostika E12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(4):E4-E15 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nerozpoznané zlomeniny obratle je významný rizikový faktor dalších zlomenin a může významně ovlivnit diagnostickou klasifikaci a rozhodnutí o léčbě. Nízká tělesná hmotnost (BMI ≤ 19 kg/m2) (47) nebo ztráta tělesné hmotnosti o ≥ 5 % je spojena se zvýšeným rizikem zlomenin (48). Stupeň nechtěného hubnutí si zasluhuje vždy pečlivé zhodnocení a jako jeho práh se uvádí ztráta hmotnosti 5 % během 1 měsíce nebo 10 % během půl roku. Na druhé straně obezita snižuje riziko zlomenin, ale ne na všech místech skeletu, přičemž syndrom křehkosti seniorů („frailty“) oslabuje ochranný účinek obezity u velkých osteoporotických zlomenin (49). Chůze, svalová síla a rovnováha Abnormality chůze, držení těla, poruchy rovnováhy, snížení svalové síly nebo přítomnost posturální hypotenze jsou spojeny se zvýšeným rizikem pádu. Mezi příčiny zhoršené chůze a rovnováhy patří neurologická onemocnění (např. CMP, roztroušená skleróza), artróza, svalová slabost a vestibulární poruchy. Jednoduché testy rovnováhy zahrnují stoj na jedné noze a testování tandemové chůze. Kvantitativní testy k posouzení rizika pádu mohou zahrnovat nejčastěji test Timed Up and Go (TUG), kdy pacient musí vstát ze židle, ujít 10 metrů, otočit se a vrátit se zpět na židli a sednout si (50). Z dalších testů je možné provést 30sekundový test Sit‑To‑Stand (30STS) (51) nebo test 5 Times Sit‑To‑Stand (5TSTS), který měří čas 5 opakovaných vstávání a sednutí na židli, kdy pacient sedí opřený o opěradlo židle s rukama založenýma přes hrudník (52). Prodloužený čas v testech TUG nebo 5TSTS ≥ 12 s nebo méně než 7 opakování v modifikovaném 30STS testu bylo spojeno se zvýšeným rizikem pádů u starších institucializovaných osob (53, 54). U pacientů s vysokým rizikem pádů je vhodné intervenovat rizikové faktory (Tab. 6). Další fyzikální nálezy Orientačně by měl být vždy zhodnocen zrak a sluch s ohledem na možnosti korekce. Na místě je vždy posouzení stavu chrupu a dutiny ústní. Struma může být přítomna u pacientů s tyreotoxikózou i hypotyreózou. Chirurgické jizvy mohou upozornit na tyreoidektomii nebo paratyreoidektomii, o kterých se pacient nezmínil. Vyšetření kloubů může odhalit nálezy revmatoidní artritidy, rizikového faktoru zlomenin. Deformace skeletu mohou být výsledkem předchozích zlomenin, jako je tomu u kyfózy způsobené zlomeninami obratlů. Lokalizovaná bolestivost trnového výběžku může být výsledkem akutní zlomeniny obratle. Některé deformity skeletu mohou zhoršit chůzi a zvyšují riziko pádů. Modré skléry naznačují osteogenesis imperfecta. Špatný chrup může být pozorován při osteogenesis imperfecta nebo hypofosfatázii a je rizikovým faktorem pro osteonekrózu čelisti. Fyzikální nálezy městnavého srdečního selhání nebo chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) naznačují křehkost a zvýšené riziko pádů. Léčba těchto onemocnění léky, jako jsou diuretika a glukokortikoidy, může mít důsledky týkající se kalciové homeostázy a rizika zlomenin. Zlomeniny obratlů u pacienta s CHOPN jsou významnou komplikací, protože mohou zhoršit již tak narušenou plicní funkci. Tromboembolické příhody se mohou objevit u některých léků používaných k léčbě osteoporózy, jako jsou estrogeny a raloxifen. Hepatomegalie může být známkou chronického onemocnění jater. Laboratorní vyšetření Minimální nezbytná laboratorní vyšetření, která se běžně doporučují všem pacientům s osteoporózou, zahrnují kompletní krevní obraz, rychlost sedimentace erytrocytů, biochemické testy v séru (vápník, albumin, fosfor, alkalická fosfatáza, kreatinin s vypočítanou Nízká BMD nebo nízkotraumatická zlomenina (typická pro osteoporózu) Anamnéza (i rodinná), rizikové faktory (Tab. 3, 4) a fyzikální vyšetření (Tab. 5, 6) Laboratorní vyšetření + biochemické markery kostní remodelace (BTM) (Tab. 7) Léčebná opatření podle etiologie a aktivity kostního procesu (BTM/ opakovaní BMD po 1–2 letech) a RF* Preventivní opatření Opakování BMD (v kontextu s RF) Jiné metabolické nebo nádorové onemocnění Kauzální léčba Sekundární osteoporóza (Tab. 1) Monogenní onemocnění (Tab. 8) Idiopatická osteoporóza (polygenní, polymorfizmy) Nízká váha (BMI < 18,5 kg/m2) Nízká tělesná výška (< 155 cm) Opožděná puberta Nízké maximum kostní hmoty Abnormální nález Normální nález Pokud není dostačující cílená léčba podle etiologie Schéma 1. Schéma postupu vyšetření u dospělých osob s nízkou BMD nebo s anamnézou nízkotraumatické zlomeniny (RF: rizikové faktory osteoporózy a zlomenin, BMD: denzita kostního minerálu)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=