PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny 286 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Onemocnění periferních cév (PVD) PVD se nejčastěji vyskytuje u pacientů s diabetem a preexistující aterosklerózou. Dalšími rizikovými faktory je délka PDL, hypalbuminémie, nízké hladiny PTH a nízké predialyzační hodnoty diastolického tlaku. Manifestuje se jako okluzivní ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) či gangréna. Specifika diagnostiky kardiovaskulárního onemocnění u pacientů s CKD Diagnostika se opírá klinické vyšetření, vyhodnocení účinnosti dialýzy, měření krevního tlaku, 12svodový elektrokardiogram (EKG) a zobrazovacích metod jako echokardiografie (ECHO), selektivní koronarografie (SKG) či CT koronarografie. Využití zátěžových testů (ergometrie, dobutaminová ECHO, SPECT myokardu) bývá nekonkluzivní vzhledem k jejich nízké senzitivitě a specificitě a nedostatečné fyzické výkonnosti u pacientů s CKD (12). EKG Je základní vyšetření, které využíváme ke stanovení základního rytmu, hypertrofie či ischemie myokardu. Změny na EKG jsou u dialyzovaných pacientů běžné, mnohdy korelují se změnami elektrolytů během anebo mezi dialyzačními procedurami. ECHO Základní vyšetření s vysokou diagnostickou hodnotou, které je doporučováno provádět 1x ročně u všech dialyzovaných pacientů. Pro správnou interpretaci nálezů je důležité provedení vyšetření co nejdříve (do 24 h) po provedené dialyzační proceduře za podmínek euvolemie (tzv. suchá váha), adekvátní korekce anémie a hypertenze. Zátěžová vyšetření Jednotlivé metodiky se liší mírou senzitivity, specificity a limitacemi. Využíváme je zejména u pacientů v predialýze, s alergií na kontrastní látku či k ověření efektu provedené chirurgické revaskularizace. Nejvyšší výpovědní hodnotu má dobutaminová ECHO a dipyridamolová scintigrafie myokardu (SPECT) (3) (Tab. 1). SKG SKG je zlatým standardem pro detekci ICHS i u pacientů s CKD. Vedle standardních indikačních kritérií byl měla být SKG provedena i u asymptomatických pacientů se sníženou ejekční frakcí levé komory (pod 40 %) dle ECHO anebo v případě pozitivního zátěžového testu. K minimalizaci nežádoucích účinků spojených s užitím kontrastní látky (progrese CKD do ESRD, ztráta reziduální diurézy, hypertenzní krize či plicní edém u pacientů v PDL) je možné v případě elektivního vyšetření (např. v rámci předtransplantačního vyšetření) volit co nejmenší její objem. CT koronarografie Toto vyšetření lze volit u asymptomatických pacientů nebo u pacientů s pokročilou CKD k vyloučení signifikantní stenózy koronárních tepen a zhodnocení významnosti vaskulárních kalcifikací. Limitací CT koronarografie je potřeba kvalitního EKG záznamu během vyšetření a nižší validita hodnocení periferních úseků koronárních tepen (3). Vyhodnocení účinnosti dialyzační léčby Znalost parametrů dialyzační léčby je podstatná ke zhodnocení a interpretaci kardiálních nálezů. Vedle kalkulovaných parametrů jako index Kt/V, URR (urea reduction ratio), příp. PCR (protein catabolic rate), je velmi důležitá znalost tělesného složení dle BCM (body composition monitor). Klinické parametry jako mezidialyzační přírůstky, tolerance dialyzačních procedur a přítomnosti intradialyzační hypo- či hypertenze jsou nápomocné k detekci kardiálního onemocnění a compliance pacienta. Je nutno pamatovat i na pravidelné ultrazvukové (UZ) kontroly AVF, jejíž hyperfunkce může přispívat k rozvoji srdečního selhání. Kardiovaskulární onemocnění a možnosti transplantace ledviny Stav kardiovaskulárního aparátu je klíčový pro akceptaci pacienta k transplantaci ledviny, neboť CVD zůstávají nejčastější příčinou morbidity a mortality pacientů i po transplantaci. Algoritmus předtransplantačního vyšetření vychází z KDIGO guidelines, která definují Tab. 1. Modality zátěžových vyšetření u pacientů s CKD (upraveno podle (3)) Dobutaminová ECHO SPECT myokardu CT koronarografie Síla stanovení velikosti levé komory, syst. a diast. funkce, chlopenních vad a hemodynamiky stanovení funkce levé komory asociace závažných koronárních kalcifikací s vyšší morbiditou a mortalitou silný prognostický marker klidové a zátěžové kinetiky srdečních stěn dobrá dostupnost Senzitivita 70–80 % 70–80 % vysoká Specificita 80–90 % 70–80 % nelze hodnotit Limitace falešná negativita u pacientů na terapii beta-blokátory potlačení měkkých tkání omezená specificita u pacientů s kalcifikacemi falešná negativita při nedostatečné zátěži (reaktivní hypotenze při relativní hypovolémii) subdiafragmatické viscerální artefakty slabá asociace koronárních kalcifikací s ischemií myokardu malá přesnost u pacientů s nízkým akustickým oknem Bezpečnost pro 4.–5. stadium CKD bezpečná bezpečná riziko kontrastní nefropatie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=