PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kardiovaskulární onemocnění a transplantace ledviny 288 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):282-288 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz za podmínek euvolémie, tzn. bezprostředně po dialýze (pacient je na „suché váze“) a korigované hypertenze. Při verifikaci hemodynamicky závažné chlopenní vady se doplňuje transezofageální ECHO a SKG. Léčebný postup je stanoven na základě vyšetření a klinických projevů pacienta. V současné době se kromě záchovných operací (plastiky) využívají biologické (povinní nebo porcinní tkáň) a mechanické chlopenní náhrady, které však vyžadují doživotní warfarinizaci. Katetrizační techniky jsou možností léčby regurgitačních vad u vysoce rizikových pacientů, vč. pacientů s CKD. V případě konzervativního postupu léčby chlopenní vady lze pacienta do čekací listiny zařadit, ale jsou nutné 6–12měsíční echokardiografické kontroly významnosti vady s příp. přehodnocením léčebného postupu. Postižení koronárních tepen Stenózující koronární nemoc (CAD) podmiňuje 20 % úmrtí z kardiovaskulárních příčin z celkových 50 % u pacientů s ESRD (18). Velké randomizované studie porovnávající revaskularizační (a její typ) a konzervativní léčbu stabilní anginy pectoris či asymptomatické ICHS u pacientů s CKD 5.stupně, resp. ESRD chybí, proto jsou doporučení extrapolována z doporučení evropských (ESC/EACTS) a amerických (ACCF/AHA) společností (19, 20). V případě rozsáhlého koronárního postižení anebo nemožnosti revaskularizace je pacient k transplantaci kontraindikován i v případě absence klinických obtíží, neboť dlouhodobá prognóza je nepříznivá. V případě vícečetného postižení koronárních tepen indikovaného ke konzervativní léčbě akceptace k transplantaci závisí na EKG a ECHO nálezech, funkčním stavu a komorbiditách pacienta. Pokud je pacient akceptován, obvyklým postupem je každoroční vyhodnocení nálezů kontrolních vyšetření a klinického stavu pacienta s posouzením transplantability. Pacienty, jejichž koronární nález vyžaduje revaskularizaci, je možné k transplantaci akceptovat až po provedení revaskularizace a ukončení případné duální antiagregace (DAPT). Typ revaskularizace u pacientů s pokročilou CKD, resp. v PDL, definuje kardiolog a zpravidla se neliší od non- CKD populace. Studie prokázaly, že u vícečetného obstruktivního koronárního postižení pacienti s CKD jednoznačně profitují z chirurgické revaskularizace v porovnání s PCI (perkutánní koronární intervence) ve smyslu snížení rizika infarktu myokardu, potřeby opakované revakularizace a úmrtí v dlouhodobém horizontu. (21) Revaskularizace v této indikaci je navíc jednoznačně spojena s dlouhodobým benefitem pro pacienta v porovnání s konzervativním managementem. V současné době jsou k dispozici lékové stenty (DES- drug eluting stent) druhé generace, které snižují potřebu DAPT na 1-3, resp. 6 měsíců. DES druhé generace by měly být užívány právě u kandidátů transplantace nejen pro kratší dobu léčby DAPT, ale i z důvodu snížení rizika akutního infarktu myokardu a náhlé smrti (až o 26 %) v porovnání s užitím metalického stentu (BMS- bare metal stent) (22, 23). Pokud je na základě předtransplantačního vyšetření realizována revaskularizace myokardu, bývá některými transplantačními centry doporučováno s odstupem 12 měsíců kromě ECHO provedení kontrolní SKG k vyloučení in‑stent restenózy, progrese koronárního nálezu či ověření průchodnosti bypassů. Ne zcela jednoznačně jsou definovány guidelines týkající se rozsahu kontrolních vyšetření u pacientů již zařazených v čekací listině k transplantaci ledviny. Je doporučeno opakovat jednou ročně vyšetření RTG srdce a plic, EKG a ECHO. Re‑koronarografie (re‑SKG) obvykle kardiologové doporučují provádět elektivně po 2–3 letech, i v případě asymptomatických pacientů. V případě manifestace symptomů klinických anebo echokardiografických (zejména pokles EF LK) je indikace re‑SKG jasná. U pacientů s obstrukčním vícečetným postižením koronárních cév je opakovaní SKG s odstupem jednoho roku velmi nápomocné ke zhodnocení progrese koronárního postižení, které se může stát překážkou transplantace. Při individuálním posuzování transplantability nelze opomenout i potencionální dopad imunosupresiv užívaných po transplantaci ledviny na progresi preexistujícího kardiovaskulárního onemocnění. Jejich vedlejší účinky, zejména metabolické a prokoagulační, mohou vést k významné akceleraci kardiovaskulárního onemocnění a zhoršení prognózy pacienta v případě jeho akceptace k transplantaci. Jedná se především o pacienty s manifestní generalizovanou aterosklerózou a obstrukčním koronárním postižením (24). Závěr Kardiovaskulární onemocnění s vysokou prevalencí u pacientů s chronickým onemocněním ledvin je hlavní příčinou jejich morbidity a mortality. Stav kardiovaskulárního aparátu je klíčovým pro akceptaci pacienta k transplantaci ledviny. LITERATURA 1. Collins AJ, Li S, Ma JZ, Herzog C. Cardiovascular disease in end stage renal disease patients. Am J Kidney, DiS. 2001; 38:S26-9. 2. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. Circulation. 2021; 143(11):1157-1172. 3. Dilsizian V, Gewirtz H, Marwick TH, et al. Cardiac imaging for coronary heart disease JACC. 2021; 14(1):669-682. 4. Matsushita K, Ballew SH, Wang AEM et al. Epidemiology and risk of cardiovascular disease in population with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2022; 18:696-707. 5. Kalantar‑Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int. 2003; 63:793-808. 6. Specific‑cause mortality in kidney transplant recipients. Available from: www: https:// usrds‑adr.niddk.nih.gov/2022/ 7. Law JP, Pickup L, Pavlovic D, et al. Hypertension and cardiomyopathy associated with chronic kidney disease: epidemiology, pathogenesis and treatment consideration. J Hum Hypertens. 2023; 37(1):1-19. 8. Muntner P, He J, Astor BC, et al. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the atherosclerosis risk in communities study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(2):529-38. 9. Trespalacios FC, Taylor AJ, Agodoa LY, et al. Heart failure as a cause for hospitalization in chronic dialysis patients. Am J Kidney, DiS. 2003;41(6):1267-77. 10. Nguyen TC, Babaliaros VC, Razavi SA, et al. Impact of varying degrees of renal dysfunctionon transcatheter and surgical aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146(6):1399-406. 11. Himbert D, Bouleti C, Iung B, et al. Transcatheter valve replacement in patients with severe mitral valve disease and annular calcification. J Am Coll Cardiol 2014, 64(23):2557-8. 12. Viklický O, Janoušek L, Baláž P, et al. Transplantace ledviny v klinické praxi. Grada Publishing 2008. ISBN 978-80-247-2455-3. Další literatura u autorky a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=