PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Interní komorbidity a komplikace terapie roztroušené sklerózy – nenechte se zaskočit! 296 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):294-298 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Progrese, respektive vzplanutí jednoho autoimunitního onemocnění je také často spojeno se zhoršením onemocnění přidruženého. Pacienti s RS a revmatoidní artritidou mají až třikrát vyšší riziko relapsu RS (11) a naopak mají pacienti s RS horší průběh psoriázy, autoimunitní tyreoiditidy a diabetu (32). Autoimunitní komorbidity mohou být také spojeny s prognosticky závažnějším MR nálezem. Např. u psoriázy byla prokázána vyšší četnost kmenových a mozečkových ložisek (33). Některé DMT mohou paradoxně vývoj jiné autoimunity iniciovat nebo již preexistující autoimunitu zhoršit. Klasickým příkladem je alemtuzumab, který vede až u třetiny pacientů k rozvoji Graves ‑Bassedowovy choroby, vzácněji k rozvoji autoimunitní trombocytopenie či Goodpastureova syndromu (34). Určitý překryv imunopatogeneze jednotlivých autoimunitních onemocnění se však dá brát z určitého úhlu pohledu i jako výhoda. Mnohdy lze totiž využít léčbu pokrývající více onemocnění, např. natalizumab u pacientů s RS a Crohnovou nemocí (Tab. 1). Zcela zásadní je proto úzká mezioborová spolupráce. Primum non nocere Algoritmus léčby RS se s přibývajícími poznatky mění a posouvá se k účinnějším DMT podávaným hned na počátku nemoci. Ačkoliv s sebou tento přístup přináší oddálení či zamezení dlouhodobých následků RS (36, 37), pojí se i s vyšším rizikem plynoucím zejména z nežádoucích účinků terapie. Tyto nežádoucí účinky jsou pak následně často v dikci lékařů oboru interní medicíny. Spolu s vyšším účinkem terapie a delším dožitím pacientů se zvýrazňuje i důležitost komorbidit a lékových interakcí, na které se často zapomíná (Tab. 2). Vzhledem k tomu, že DMT využívané v terapii RS mají imunosupresivní, respektive imunomodulační účinky, je třeba dbát zvýšené opatrnosti zejména s ohledem na infekční komplikace a oddálené malignity (zejména Tab. 1. Překryv terapií častých autoimunitních onemocnění. Více viz (35) RS IBD PSO RA Klasická imunosupresiva MTX + + + + + AZA + + + + + MMF + + + + 5-ASA (+ / -) + + (-) + HCQ (+) (+) - + CYA/TAC + + + + + + + Injekční + perorální DMT IFN + + (-) (-) (-) TER + + (-) + + + DMF + + (+) + + (+) S1P + + + + + (+) (+) Monoklonální protilátky NATA + + + + + (-) (-) ALEM (+ + +) x (+) (+ + +) xCD20 + + + (-) (-) + + + xTNFα - - - + + + + + + + + + TOC (+ / -) (+) (-) + USTE (+) + + + + + x SEC + + / - + + + (+) Další JAK (+) + + + + + + Abatacept x x + + + Anakinra x (+) + + + RS – roztroušená skleróza, IBD – idiopatické střevní záněty, PSO – psoriáza, RA – revmatoidní artritida, MTX – methotrexát, AZA – azathioprin, MMF – mykofenolát mofetil, 5-ASA – 5-aminosalicylová kyselina, HCQ – hydrochlorochin, CYA/ TAC – cyklosporin/tacrolimus, DMT – chorobu modifikující terapie, IFN – interferony, TER – teriflunomid, DMF – dimethyl fumarát, S1P – sfingosin 1 fosfátový modulátor, NATA – natalizumab, ALEM – alemtuzumab, xCD20 – anti-CD20 terapie, xTNFα – protilátky proti faktoru nekrotizujícího nádory, TOC – tocilizumab, USTE – ustekinumab, SEC – secukinumab, JAK – inhibitory Janus kináz, červená barva – kontraindikováno, zelená barva – výhodná volba terapie Tab. 2. Chorobu modifikující terapie v léčbě roztroušené sklerózy, její kontraindikace, vybrané nežádoucí účinky a lékové interakce. Pro mechanismus účinku, dávkování a podrobnější informace viz (3, 38, 43). Dále čerpáno z (8, 44, 45) Účinná látka (název přípravku) Kontraindikace Vybrané nežádoucí účinky Lékové interakce Interferon beta 1a (Avonex, Plegridy, Rebif 22, Rebif 44) Interferon beta 1b (Betaferon, Extavia) Závažná depresivní porucha a/nebo suicidální myšlenky Chřipkové příznaky, možné zvýšení jaterních testů a změny v krevním obraze, kožní reakce, deprese; byly hlášeny případy tyreopatie, TTP a HUS Inhibice CYP1A2 – zvýšení expozice teofylinu, duloxetinu; zvýšení myelotoxicity ACE inhibitorů, snížení účinku inhibitorů AChE Glatiramer acetát (Copaxone) Hypersenzitivita na mannitol Reakce v místě vpichu, bezprostřední poinjekční reakce Teriflunomid (Aubagio) Hepatopatie (Child-Pugh třídy C), těhotenství a kojení, závažný imunodeficit, významně narušená funkce kostní dřeně, závažná aktivní infekce, renální selhání s hemodialýzou, závažná hypoproteinemie Gastrointestinální obtíže, lymfopenie, hepatopatie, alopecie, arteriální hypertenze Substrát CYP3A – snížení expozice rifampicinem (≥ 40 %, inhibitor CYP2C8 – zvýšení expozice repaglinidu (≥ 150 %), inhibitor CYP3A4, inhibitor OAT – zvýšení expozice cefakloru, inhibitor BCRP a OATP – zvýšení expozice rosuvastatinu Dimethyl-fumarát (Tecfidera) Zarudnutí kůže a návaly horka, gastrointestinální obtíže, lymfopenie, hepatopatie, nález ketonů v moči Při užití většího množství alkoholu výrazné gastrointestinální obtíže, při souběžné léčbě nefrotoxickými přípravky (aminoglykosidy, diuretika, NSAID) nefropatie Natalizumab (Tysabri) PML, vysoké riziko oportunních infekcí a narušení imunity předchozími terapiemi (např. mitoxantronem nebo cyklofosfamidem), aktivní malignita s výjimkou bazocelulárního karcinomu kůže Progresivní multifokální leukoencefalopatie, imunorekonstituční zánětlivý syndrom po ukončení Nekombinovat s imunosupresivy včetně inhibitorů TNFα
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=