HLAVNÍ TÉMA Akutní poškození ledvin u pacientů s jaterní cirhózou – shrnutí pro praxi 300 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):299-304 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz šené hodnoty. Mezi další biomarkery AKI patří IL-18 (interleukin 18), KIM-1 (Kidney Injury Molecule -1) a L‑FABP (liver‑type‑fatty‑acid binding protein) (4). Renální poškození u jaterní cirhózy Snížená funkce a poškození ledvin u jaterní cirhózy představuje jednu z nejzávažnějších komplikací péče o pacienty s pokročilou jaterní cirhózou. Prognóza těchto pacientů bývá obvykle velmi závažná. Spektrum renálního postižení, které může vést až k renálnímu selhání, je rozmanité (Obr. 1). Příčinou akutního poškození ledvin může být přímé strukturální poškození ledvinného parenchymu a/nebo funkční selhání ledvin, vyplývající z hemodynamických změn provázejících jaterní cirhózu (5). V roce 2015 byla odbornou společností International Club of Ascites (ICA) navržena nová klasifikace akutního renálního postižení v rámci jaterní cirhózy a nová definice HRS. Obě lépe odrážejí klinický scénář a jsou v souladu se současně uznávanou terminologií a klasifikací AKI. Definice a stadia tohoto typu postižení přehledně prezentuje tabulka 1, diagnostická kritéria HRS‑AKI pak tabulka 2 (6, 7). Včasné odhalení příčiny a terapeutický zásah je zcela zásadní. Cílem je zabránit rozvoji ireverzibilního renálního selhání. Bohužel i při respektování těchto doporučení je příznivých výsledků při současných možnostech léčby dosaženo jen zřídka (8). Jednoznačně nejčastější formou AKI u pacientů s jaterní cirhózou je AKI prerenální etiologie (66 %). Mezi nejčastější vyvolávající faktory patří např. excesivní diuretická terapie, velkoobjemová paracentéza bez následné aplikace albuminu, krvácení do gastrointestinálního traktu nebo bakteriální infekce (tzv. „volume-responsive“ 65 %). Naproti tomu absence odpovědi na objemovou expanzi definuje hepatorenální syndrom (HRS-AKI) (35 %) (9). Tato forma renálního postižení je spojena se sekundárně navozenou vazokonstrikcí v ledvinách, vznikající v důsledku komplexních cirkulačních změn spojených s portální hypertenzí. Další formou akutního postižení je strukturální postižení ledvin ve formě ATN – akutní tubulární nekrózy (15–34 %) (9). Ta je nejčastěji způsobena ischemickým postižením tubulů následkem hypotenze (po krvácení z jícnových varixů, při sepsi apod.). Diagnostika ATN představuje skutečnou klinickou výzvu, běžnými rutinními vyšetřeními je prakticky nerozlišitelná od HRS‑AKI. Hlavní problém spočívá ve skutečnosti, že hepatorenální syndrom můžeme teoreticky zvrátit specifickou léčbou, zatímco u ATN tato léčba neexistuje. Klinická jednotka akutní selhání jater nasedající na chronické (acute on chronic liver failure, ACLF), v dnešní době často zmiňovaná, úzce souvisí s AKI a je spojena s významně vyšší mortalitou. Přítomnost renální dysfunkce je nejčastějším samotným orgánovým postižením a hlavní komponentou v hodnocení závažnosti akutního jaterního selhání (10). AKI nesplňující kritéria HRS-AKI nazýváme souhrnně non-HRS-AKI; ATN – akutní tubulární nekróza; CKD – chronické onemocnění ledvin. Zdroj: Sanyal AJ, Boyer TD, Terrault NA, et al. Zakim and Boyer’s hepatology. 7th ed. Elsevier – Health Sciences Division: 2016: 263. ISBN 9780323375917. Obr. 1. Typy renálního postižení u pacientů s jaterní cirhózou Akutní renální poškození Funkční renální selhání Chronické renální onemocnění Renální a postrenální příčina Non-HRS-AKI HRS-CKD Ostatní CKD (např. diabetická nefropatie…) Přímé strukturální postižení ledvin (34 %) – glomeruly, tubuly, cévy (řadíme zde např. ATN) Postrenální obstrukce (< 1 %) – porucha odtoku moči Non-HRS-AKI (65 %) hypovolemie z různých příčin – např. krvácení, diuretika HRS-AKI (35 %) Prerenální příčina (66 %)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=