HLAVNÍ TÉMA Akutní poškození ledvin u pacientů s jaterní cirhózou – shrnutí pro praxi | 301 / Vnitř Lék. 2023;69(5):299-304 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Patogeneze hepatorenálního syndromu HRS‑AKI se vyskytuje u pokročilé jaterní cirhózy jakékoliv etiologie. Tradiční a zjednodušené vysvětlení popisuje zásadní úlohu portální hypertenze, která je příčinou zpomaleného průtoku krve a sníženého prokrvení portálního řečiště. To vede k uvolnění vazodilatátorů (predominantně oxidu dusnatého, NO) a hromadění krve ve splanchniku. Systémové řečiště je naopak nedostatečně naplněné a cirkulace hyperdynamická, což způsobí aktivaci jak renin ‑angiotenzin‑aldosteronového systému, tak sympatického nervového systému. Reakcí na periferní arteriální vazodilataci je intenzivní renální vazokonstrikce. Postižení ledvin, ke kterému dochází v rámci HRS‑AKI, je zprvu reverzibilní, ve svém dalším trvání ovšem vede k nezvratnému selhání ledvin (Obr. 2) (5). Během uplynulých let však došlo k výraznému posunu v pohledu na patofyziologii tohoto onemocnění, což přehledně dokládá tabulka 3. Kromě cirkulačních změn je nyní velká úloha přisuzována vlivu zánětlivých změn, které významně ovlivňují terapeutické výsledky s běžně používanými vazokonstriktory ve splanchnickém řečišti (11). Vedení farmakoterapie Základem léčby je včasná identifikace a eliminace spouštěcího faktoru. V klinické praxi by měl být dodržen následující postup (Tab. 4) (3). Od stadia AKI 1 B, při současně splněných kritériích HRS‑AKI, se k dosažení zvýšení efektivního cirkulujícího objemu přidává do kombinace s albuminem systémový vazokonstriktor. Pacient by měl být (ideálně) umístěn na monitorované lůžko. Vedení léčby HRS‑AKI shrnuje Obr. 3 (3). Obzvlášť je kladen důraz na monitoraci výskytu komplikací při terapii vazokonstriktorem (ischemické komplikace), sledování odpovědi na léčbu, její zhodnocení během 7denního podávání, s celkovým podáváním vazokonstriktoru maximálně 14 dní a ukončení jeho podávání při neefektu a směřování k transplantaci jater (ev. i ledviny). Albumin je považován za přirozený plazmaexpandér, který udržuje efektivní cirkulující objem, a tím zvyšuje srdeční výdej i v nejpokročilejších fázích jaterního onemocnění. Parenterálně podávaný 20% lidský albumin má v kombinaci s vazokonstriktorem doporučené dávkování 1 g/kg/den (maximálně však 100 g/den) první dva dny, poté s redukcí na 20–40 g/den. Vazokonstrikční složka léčby může probíhat několika mechanismy, přes agonisty alfa‑adrenergních receptorů (norepinefrin seu noradrenalin, midodrin), dále pomocí somatostatinového analoga oktreotidu, vazopresinu či analog vazopresinu (terlipresin, ornipresin). Použití midodrinu a oktreotidu, stejně jako norepinefrinu, je v dnešní době považováno za off‑label léčbu. V léčbě HRS‑AKI mají však tyto léky stále svoje místo, a to především v případě nedostupnosti ev. kontraindikaci terlipresinu (8). V Evropě schválený a používaný terlipresin je lékem první volby. Terlipresin vazbou na V1 receptory buněk hladkého svalstva způsobuje splanchnickou a systémovou extrarenální vazokonstrikci, zrychluje splanchnický průtok krve a snižuje portální tlak, zlepšuje hyperdynamickou cirkulaci a zlepšuje efektivní cirkulující objem a renální perfuzní tlak. Stimulace receptorů V2 ve stěně sběrných kanálků ledvin Tab. 1. Definice a stadia akutního poškození ledvin u pacientů s cirhózou jater dle ICA (2015) Výchozí hodnota S-Kreat (baseline): zjištěná v předchozích 3 měsících před přijetím při více známých hodnotách hladina S-Kreat v úzké návaznosti na přijetí k hospitalizaci při neznámé předchozí hodnotě hladina S-Kreat při přijetí Definice AKI vzestup S-Kreat o ≥ 26,5 µmol/l v průběhu 48 hodin a/nebo zvýšení S-Kreat o 50 % oproti výchozí známé hodnotě během posledních 7 dnů Stadia AKI AKI 1 zvýšení S-Kreat ≥ 26,5 µmol/l) nebo zvýšení S-Kreat ≥ 1,5 až 2násobek od výchozí hladiny AKI 1A S-Kreat v době diagnózy < 133 µmol/l/ AKI 1B S-Kreat v době diagnózy ≥ 133 µmol/l AKI 2 zvýšení S-Kreat nad 2–3násobek výchozí hladiny AKI 3 zvýšení S-Kreat na 3násobek od výchozí hodnoty nebo S-Kreat ≥ 353,6 µmol/l s akutním zvýšením ≥ 26,5 µmol/l nebo zahájení metody náhrady funkce ledvin Odpověď na léčbu – ano/ne/částečně AKI – akutní poškození ledvin (acute kidney injury), S-Kreat – koncentrace kreatininu v séru Zdroj: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 69:406-460. Tab. 2. Diagnostická kritéria HRS-AKI dle ICA Jaterní cirhóza s ascitem, akutní jaterní selhání či ACLF Diagnóza AKI dle diagnostických kritérií ICA Absence odpovědi v průběhu 48 hodin na volumovou expanzi při použití albuminu 1 g/kg tělesné hmotnosti a současném vysazení diuretik Absence šoku Nefrotoxické léky nejsou v současnosti podávány a nebyly podávány ani recentně Nejsou patrny známky strukturálního postižení ledvin definované následovně: absence proteinurie (> 500 mg/den) absence mikrohematurie (> 50 erytrocytů/zorné pole) normální ultrazvukový obraz ledvin Podezření na renální vazokonstrikci při FENa < 0,2 % (hodnoty < 0,1 % znamenají pak vysoké podezření) Splnění všech výše uvedených kritérií ACLF – akutní selhání jater nasedající na chronické (acute on chronic liver failure), AKI – akutní poškození ledvin (acute kidney injury), FENa – frakční exkrece sodíku, ICA – International Club of Ascites Zdroj: Krátká K, Libicherová P, Tesař V, et al. Doporučené postupy ČNS a ČHS JEP pro diagnostiku a léčbu akutního poškození ledvin u jaterní cirhózy. Aktuality v nefrologii. 2021;27(1):7-14.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=