PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dyslipidemie – známá neznámá 308 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):305-311 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz na TG bohatých (včetně remnantních) částic, tj. ukazatel vyššího (chce‑li reziduálního) KV rizika. Spojitost samotných TG s ASKVO nebyla dosud jasně prokázána. V pracích zabývajících se touto otázkou se asociace HTG s ASKVO po adjustaci na non‑HDL‑cholesterol (non-HDL-C) atenuuje (7, 17). Toto samozřejmě podporuje výše uvedené konstatování, že TG jsou pouze markerem částic, které kromě TG obsahují také cholesterol – základní stavební kámen aterosklerotických cévních lézí. TG jako takové bývají spíše spojovány s iniciací či propagací zánětu cévní stěny (18). Předpokládá se, že HTG jsou velmi častou odchylkou – až u pětiny populace dokumentujeme abnormální hladiny TG; těžká HTG je pak zachycena cca ve 2 % případů (19). Hladiny TG do 10 mmol/l jsou asociovány spíše s rostoucím KV rizikem (rostoucí absolutní riziko infarktu myokardu, aortální stenózy či ischemické cévní mozkové příhody), jakkoli hodnoty vyšší jsou významným RF rozvoje akutní pankreatitidy, a to i po adjustaci na věk, pohlaví, přítomnost DM či abúzu alkoholu (20–22). Hypertriglyceridemií indukované pankreatitidy zaujímají cca 4 % všech pankreatitid, přičemž po alkoholové a biliární etiologii jsou 3. nejčastější příčinou jejího vzniku (22). Ve srovnání s jinými etiologiemi jsou daleko závažnější, častěji recidivují, dříve destruují exo- i endokrinní části pankreatu a v neposlední řadě byla popsána jejich asociace s vyšší morbiditou i mortalitou (23). S těžkými HTG se setkáváme mimo vzácné monogenně dědičné poruchy (např. deficit lipoproteinové lipázy či jejich kofaktorů) typicky u pacientů s dědičnou predispozicí (kumulací běžných DNA variant (single nucleotide polymorphisms – SNPs) genů zapojených do metabolismu na TG bohatých částic) a přítomností dalších faktorů, např. při abúzu alkoholu, v kontextu dietních excesů či dekompenzace DM. V konsenzu Evropské společnosti pro aterosklerózu z roku 2021 se nově diskutuje problematika ideálních hodnot TG nalačno, přičemž se uvádí, že hladina TG < 1,2 mmol/l je asociována s optimálním nastavením metabolismu na TG bohatých částic; již hladiny TG mezi 1,7–5,6 mmol/l jsou spojeny s jejich významnou kumulací, a tedy i vyšší KV rizikem (21). Co víme o lipoproteinu(a)? Lipoprotein(a) (Lp(a)) představuje částici podobnou LDL, která je považována za nezávislý RF ASKVO, kdy v posledních doporučeních Evropské kardiologické společnosti z roku 2021 se dokonce hovoří o vysokých hladinách Lp(a) jako o samostatné metabolické poruše. Hladiny Lp(a) > 430 nmol/l (> 180 mg/dl) jsou asociovány s obdobným KV rizikem jako heterozygotní FH (7). Po řadě desetiletí skepse kolem Lp(a) zažívá tento v posledních letech opět období renesance, jelikož se objevují nová léčiva, jež mohou jeho hladiny dramaticky snížit – až o 90 %. Jakkoli není dosud jasné, zda snížení Lp(a) povede ke kýžené redukci KV příhod (24). Jasno do této problematiky snad přinese právě probíhající studie HORIZON, testující pelacarsen (antisense oligonukleotid proti apolipoproteinu(a)) v prevenci KV příhod. Jak tedy ideálně v praxi postupovat? Po vyloučení možné sekundární DLP bychom měli zhodnotit celkové KV riziko daného pacienta – tedy odrazový můstek k určení cílových hodnot krevních lipidů. V praxi u zdánlivě zdravých jedinců bez manifestního ASKVO či přítomnosti jeho RF (zejména DM, chronického onemocnění ledvin, arteriální hypertenze či geneticky podmíněné DLP) využíváme hodnocení KV rizika dle systému SCORE2/SCORE2-OP (Obr. 1), případně při stratifikaci KV rizika vycházíme z přítomných komorbidit daného jedince (Tab. 5). Po determinaci KV rizika dle SCORE2/ SCORE2-OP či vyplývajícího z přítomných komorbidit stratifikujeme pacienty do 3 kategorií KV rizika, od nichž se pak odvíjí také cílové hodnoty lipidových parametrů (Tab. 6). Primární léčebný cíl představuje LDL‑C, sekundární pak non‑HDL‑C či apoB (6, 7). Redukce KV rizika však nespočívá jen v léčbě DLP, ale také v intervenci všech dalších konkomitantních RF ASKVO, jelikož pouze komplexní intervence je nejúčinnější. Léčebné cíle dílčích RF jsou pro přehlednost uvedeny v tabulce 6. Jak dosáhnout stanovených cílů v léčbě DLP? Základem jsou vždy dietní a režimová opatření, tj. adekvátní stravovací návyky (preferenčně dieta středomořského typu), pravidelná pohybová aktivita (např. 6 000–10 000 kroků denně), prevence sedavého způsobu života či zanechání kouření (7). Samotná dietní a režimová opatření zřídka stačí k dosahování často velmi ambiciózních cílových hodnot LDL‑C, proto u většiny pacientů Graf 1. Problematika kumulativní dávky LDL-C, upraveno dle (16)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=