PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dyslipidemie – známá neznámá 310 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):305-311 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 6. Cíle dílčích intervenovaných RF ASKVO, upraveno dle (6, 7) Cílové hodnoty dílčích RF ASKVO Kouření Vyvarovat se jakékoliv expozice tabáku Dieta Omezení nasycených živočišných tuků, preference celozrnných produktů (20–45 g vlákniny denně), dostatek zeleniny (> 200 g/den), ovoce (> 200 g/ den) a ryb (alespoň 1× týdně), max. 100 g alkoholu týdně, < 5 g soli denně Fyzická aktivita 6000–10000 kroků denně, ev. 150–300 minut pravidelné fyzické aktivity střední intenzity týdně, prevence sedavého způsobu života Tělesná konstituce BMI 20–25 kg/m2, obvod pasu < 94 cm u mužů, < 80 cm u žen TK < 140/90 mm Hg, ev. < 130/80 mm Hg, pokud je tolerován LDL-C (primární léčebný cíl), non-HDL- -C, apoB (sekundární léčebné cíle) „Extrémní KV riziko“ (recidiva KV příhody do 2 let, pozn. autora – není uvedeno explicitně v doporučeních, pouze v české mutaci), cílové hodnoty mají být zváženy LDL-C < 1,0 mmol/l non-HDL-C < 1,8 mmol/l apoB < 0,55 g/l Velmi vysoké KV riziko LDL-C < 1,4 mmol a současně redukce výchozích hodnot LDL-C alespoň o 50 % non-HDL-C < 2,2 mmol/l apoB < 0,65 g/l Vysoké KV riziko LDL-C < 1,8 mmol a současně redukce výchozích hodnot LDL-C alespoň o 50 % non-HDL-C < 2,6 mmol/l apoB < 0,8 g/l Nízké-střední KV riziko LDL-C < 2,6 mmol a současně redukce výchozích hodnot LDL-C alespoň o 50 % non-HDL-C < 3,4 mmol/l apoB < 1 mmol/l BMI – body mass index, LDL-C – LDL-cholesterol, apoB – apolipoprotein B, non- -HDL-C – non-HDL-cholesterol (11–15,33). Možných vysvětlení je jistě celá řada, a to jak na straně pacienta, tak i lékaře. Nedosahování cílových hodnot LDL‑C může být zapříčiněno obavami z podávání intenzivní hypolipidemické léčby, obavami z nežádoucích účinků či prostou inercií, kdy není dávka hypolipidemik při nedostatečné kontrole DLP upravena, přestože je léčba dobře tolerována. Svou roli sehrává také pacient, jeho ochota řídit se pokyny lékaře a dlouhodobě užívat předepsanou medikaci. Je velmi dobře dokumentována klesající adherence k léčbě, a to nepřímo úměrně k délce trvání terapie. Non‑adherence je dokonce považována dle některých pramenů za samostatný RF ASKVO. Zcela zásadní je v tomto ohledu důkladná edukace pacientů, řešení případných nežádoucích účinků podávané léčby a v neposlední řadě také využití fixní kombinační léčby (6, 7). Jak postupovat u pacientů s těžkou HTG? Jelikož se s těžkými HTG často setkáváme u pacientů s dekompenzací DM, abúzem alkoholu či dietními excesy, jsou zcela zásadní dietní (preferenčně opět tzv. středomořská dieta) a režimová opatření, tj. především zanechání kouření, abstinence alkoholu a pravidelná pohybová aktivita, kdy se ukazuje, že nejvyššího poklesu TG lze dosáhnout rezistentním, ale nikoliv aerobním, tréninkem (6, 7, 34, 35). Farmakoterapií volby v prevenci vzniku akutní pankreatitidy je monoterapie fibrátem (v ČR především fenofibrátem), který má mimo jiné také zásadní vliv na postprandiální lipemii (36). U pacientů s nejtěžšími HTG fenotypy máme omezeně k dispozici v rámci lipidových center či specifických léčebných programů (resp. studií) také např. lomitapid, volanesorsen či evinakumab. Jednou z krajních léčebných modalit je také aferéza (6, 7). Při léčbě těžké HTG je zcela zásadní také snaha o maximální kompenzaci přidružených komorbidit, zejména pak DM. Jaký je současný pohled na léčbu fibráty? Kromě výše zmíněné indikace monoterapie fibráty v prevenci akutní pankreatitidy má být tato léčba zvážena u pacientů s trvající HTG > 2,3 mmol/l i přes maximální dávku statinu (6). V klinické praxi lze fibráty využívat spíše jen u pacientů s DM, u nichž byl popsán ve studii ACCORD či FIELD pozitivní dopad jejich podávání na rozvoj, resp. progresi mikrovaskulárních komplikací DM, jakkoli výskyt komplikací makrovaskulárních nebyl v žádné ze studií terapií fibráty ovlivněn (36, 37). Tab. 7. Přehled možností cílené léčby DLP, upraveno dle (26, 27, 31) Preparát Alirokumab, evolokumab Inclisiran Specializace Centrová léčba – seznam viz www.athero.cz INT, KAR, výhledově DIA Indikace Familiární hypercholesterolemie v primární prevenci – LDL‑C > 3,1 mmol/l při maximální tolerované dávce statinu (musí být využit atorva- či rosuvastatin), ev. v kombinaci s ezetimibem (nemusí být nasazen vždy – viz text) Familiární hypercholesterolemie v primární prevenci – LDL‑C > 3,1 mmol/l při maximální tolerované dávce statinu (musí být využit atorva- či rosuvastatin), ev. v kombinaci s ezetimibem (nemusí být nasazen vždy – viz text) Sekundární prevence s LDL‑C > 2,5 mmol/l při maximální tolerované dávce statinu (musí být využit atorva- či rosuvastatin) ev. v kombinaci s ezetimibem (nemusí být nasazen vždy – viz text) Sekundární prevence u pacientů s familiární hypercholesterolemií a LDL‑C > 2,5 mmol/l při maximální tolerované dávce statinu (musí být využit atorva- či rosuvastatin), ev. v kombinaci s ezetimibem (nemusí být nasazen vždy – viz text) Sekundární prevence s LDL‑C > 2,0 mmol/l při maximální tolerované dávce statinu (musí být využit atorva- či rosuvastatin), ev. v kombinaci s ezetimibem (nemusí být nasazen vždy – viz text) Aplikační schéma Evolokumab - 140 mg s.c. à 14 dní Alirokumab 75 mg s.c. à 14 dní Alirokumab 150 mg s.c. à 14 dní, pokud je vstupní LDL‑C > 60 % (> 3,5 mmol/l) od cíle Alirokumab 300 mg s.c. à 1 měsíc, pokud je vstupní LDL‑C > 60 % (> 3,5 mmol/l) od cíle Inclisiran – aplikace v čase: 0, 3 měsíce – „booster“, dále à 6 měsíců, aplikace vždy v rámci ambulance = 100 % adherence Úhrada Ve 24. týdnu léčby pokles vstupních hodnot LDL‑C alespoň o 40 % Ve 24. týdnu léčby pokles vstupních hodnot LDL‑C alespoň o 40 % LDL‑C – LDL‑cholesterol
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=