PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferencovaný karcinom štítné žlázy – možná rizika léčby, supresní léčby a adherence k současným doporučením | 313 / Vnitř Lék. 2023;69(5):312-315 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Klasifikace TNM je založena na velikosti primárního nádoru, počtu a lokalizaci metastáz do lymfatických uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz (4, 5). Na základě TNM se pacienti dělí do tří skupin dle rizika mortality: skupina s velmi nízkým rizikem: pT1a, cN0/pN0, CM0, skupina s nízkým rizikem: pT1b, pT2, cN0/pN0, CM0, vysoce riziková skupina: pT3, pT4 každé N1, všechny M1. Americká tyreoidální asociace (ATA) ve svých posledních doporučeních (6) navrhuje dělení DTC na základě výskytu četnosti rizika recidivy podle některých strukturálních charakteristik (Tab. 1). Terapie diferencovaného karcinomu štítné žlázy Terapie karcinomů štítné žlázy vyžaduje multioborový přístup zahrnující spolupráci specialistů v oboru endokrinologie, tyreochirurgie a nukleární medicína. Léčba je primárně chirurgická, s totálním odstraněním štítné žlázy (TTE) a následnou terapií radiojódem (nádorové tkáně a případné metastázy diferencovaného karcinomu si zachovávají schopnost akumulovat jód) (4). V poslední dekádě však odborné společnosti doporučují méně agresivní a personalizovaný přístup (např. hemithyroidektomie u pacientů s nízce rizikovými nádory, tj. cytologicky prokázaný PTC do velikosti uzlu 4 cm, při absenci rizikových faktorů jako infiltrace štítné žlázy, histologické varianty papilárního karcinomu, nízký stupeň diferenciace, multifokalita, molekulární markery jako BRAF‑V600E, TERT mutace či anamnéza zevního ozařování krku) (6, 7). Recentně přibývá dat o efektivitě miniinvazivních přístupů – radiofrekvenční ablace (RFA) a mikrovlnné ablace (MWA), tedy metod založených na tepelných účincích vysokofrekvenčního elektrického proudu nebo mikrovln na tkáně. Zavedení speciální sondy s elektrodami pod navigací CT nebo ultrazvuku umožnuje směřovat energii přímo do nádorového ložiska (tzv. termální ablace). Výhodou těchto metod je absence celkové anestezie, šetrnost k okolním tkáním, malé riziko komplikací a rychlost celého zákroku. RFA představuje terapeutickou možnost u pacientů s recidivami DTC v oblasti krku, kteří mají vysoké chirurgické riziko nebo odmítají další operaci. Perspektivně by se mohla stát léčebnou modalitou papilárních mikrokarcinomů, zejména po vyřešení otázky přesného stagingu a rizikové stratifikace onemocnění (8). Definitivní postavení těchto miniinvazivních léčebných přístupů bude však třeba podpořit prospektivními studiemi. Terapie DTC radijódem probíhá na specializovaných lůžkových stanicích nukleární medicíny v hluboké endogenní hypotyreóze nebo po předchozí stimulaci rekombinantním lidským tyrotropinem (rhTSH) a jejím cílem je eliminace reziduální tkáně štítné žlázy po TTE a adjuvantně eliminace mikroskopického onemocnění. Léčba radiojódem není obvykle indikována u pacientů v kategorii velmi nízkého rizika (dle TNM); v současné době není k dispozici dostatek dat o efektu léčby radiojódem na riziko rekurence nádoru u pacientů v kategorii nízkého rizika dle TNM, léčba by měla být indikována selektivně (9). Přestože má léčba DTC obvykle velmi dobrý průběh a nízkou úmrtnost, vyžaduje toto onemocnění pravidelnou dispenzarizaci. Hormonální léčba Po totální tyroidektomii je samozřejmě nutné doživotní podávání substituční hormonální terapie, obvykle ve formě monoterapie levotyroxinem (LT4). Vzhledem k tomu, že TSH stimuluje růst zbývajících tyreoidálních buněk (tedy i nádorových), je nezbytné, aby počáteční dávka LT4 byla dostatečně vysoká, aby bylo dosaženo útlumu sekrece TSH. Supresní terapie je nutná pouze u perzistujících nádorů, obvykle u většiny pacientů s biochemicky nekompletní odpovědí (negativní zobrazení + hladina tyreoglobulinu/Tg při supresi ≥ 1 ng/ml nebo TSH ‑stimulovaná hladina Tg ≥ 10 ng/ml nebo rostoucí anti‑Tg protilátky) a přechodně u vysoce rizikových DTC (2, 6). U pacientů s nízkým rizikem a při vynikající odpovědi na léčbu (tj. je dosaženo hladiny Tg při supresi < 0,2 ng/ml, či TSH‑stimulované hladiny Tg < 1 ng/ml při negativitě anti ‑Tg protilátek a nejsou scintigrafické, sonografické ani klinické známky relapsu) můžeme sérovou hladinu TSH udržovat v rozmezí 0,5–2,0 mU/l (6). Pacienti s neurčenou odpovědí na léčbu (nespecifický zobrazovací nález, slabé vychytávání radiojódu v lůžku po TTE, detekovatelná hladina Tg při supresi, ale pod < 1 ng/m, případně stimulovaná < 10 ng/ml) vyžadují opakované zobrazení a monitoraci Tg a aktivizaci při suspektním nálezu. U pacientů se strukturálně inkompletní odpovědí se další léčba volí na základě celé řady klinicko‑patologických faktorů (6). Správně indikovaná supresní léčba snižuje riziko rekurence nádorového onemocnění, přílišná a neodůvodněná supresní terapie však může vést k nežádoucím projevům subklinické hypertyreózy, které zahrnují zejména srdeční komplikace a osteoporózu. Komplikace spojené se supresní terapií hormony štítné žlázy Kardiovaskulární komplikace Tyreoidální hormony ovlivňují mnoho metabolických procesů v organismu, stěžejním je jejich vliv na srdeční výkon působením na myokard a cévní systém. Biologicky účinným hormonem je trijodtyronin (T3). Za fyziologických okolností většina T3 vzniká dejodací z tyroxinu (T4) ve štítné žláze a v periferních tkáních působením enzymů dejodáz, jen malá část T3 (asi 20 %) vzniká syntézou ve štítné žláze. T3 má vliv na metabolismus řady důležitých strukturálních i funkčních srdečních proteinů. Nadbytek volných hormonů štítné žlázy vyvolává tachykardii a hyperkinetickou cirkulaci, a přestože zvyšuje sílu srdečního stahu, může vyústit do srdečního selhání. Nejčastější a známou kardiovaskulární komplikací nadbytku hormonů štítné žlázy je fibrilace nebo flutter síní. Bylo zjištěno, že osoby Tab. 1. Rizikovost pacienta z hlediska recidivy DTC dle ATA (6) Rizikovost Charakteristiky Nízké riziko intratyreoidální DTC, výskyt mikrometastáz do lymfatických uzlin (< 0,2 cm) Střední riziko agresivní histologie, menší extratyreoidální rozšíření, vaskulární invaze nebo > 5 metastatických lymfatických uzlin (0,2–3 cm) Vysoké riziko výskyt extratyreoidálního rozšíření nádoru, neúplné odstranění nádoru, vzdálené metastázy nebo metastazování do lymfatických uzlin (> 3 cm)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=