KAZUISTIKY Atypická forma Goodpastureovy nemoci 320 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):316-321 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz snadné. K průkazu primárně renální etiologie nás navedou kromě anamnestických údajů především normální výsledky elektro a echokardiografie s relativně nízkými hodnotami natriuretických peptidů. Zde je nutno počítat s jejich vyšší hodnotou pro renální eliminaci. V prvním kroku vylučujeme široké spektrum reverzibilních příčin akutního renálního selhání prerenální a postrenální etiologie. Po klinickém vyšetření pokračujeme v dalších krocích ultrazvukem močových cest. Dále pak provádíme laboratorní odběry, zvláště dusíkaté katabolity, mineralogram, acidobázi, vyšetření moči biochemicky, močového sedimentu a kvantifikaci proteinurie. Po vyloučení nejčastějších příčin akutního selhání ledvin zvažujeme i možnou glomerulonefritidu. Při suspekci na RPGN cíleně pátráme po známkách plicní složky onemocnění. Rozšířenou diagnostiku v případě pulmorenálního syndromu pak tvoří vyšetření protilátek, složek komplementu, CT vyšetření plic a bronchoskopie. Úskalí v diagnostickém procesu může nastat v případě izolovaného nebo nedostatečně rozvinutého plicního nebo renálního postižení. Z diagnostických autoprotilátek lze detekovat anti‑GBM protilátky. Přítomnost protilátek je zásadní v časné diagnostice a možnosti zahájení léčby. Titr protilátek v době diagnostiky koreluje s prognózou. Také remise i případný relaps jsou detekovatelné právě na dynamice titru protilátek. Detekce nízkého titru může být u pacientů s izolovaným plicním postižením nebo v nejčasnější fázi renálního onemocnění. U 10 % pacientů bývají protilátky negativní a diagnostika je stanovena na základě klinického obrazu a imunohistologie (6). Tzv. dvojitá pozitivita protilátek, tj. anti‑GBM a ANCA (anti‑neutrophil cytoplasmic antibody, protilátky proti cytoplazmě neutrofilů) je přítomná u 1/3 pacientů. Zde je charakter úvodních projevů renálního selhání s plicními hemoragiemi příznačný pro anti‑GBM nefritidu. Dále však nese i znaky typické pro ANCA vaskulitidy, tedy vyšší věk, delší systémové prodromy, vyšší šanci renální reparace, ale i riziko relapsu (7, 8). Podezření na RPGN je indikací k provedení renální biopsie. Bioptickým vyšetřením vzorku prokazujeme typický histologický obraz srpkovité GN. Na základě imunofluorescenčního vyšetření poté rozlišujeme několik typů RPGN, a to anti‑GBM onemocnění s lineárními depozity IgG podél GBM, pauciimunní ANCA vaskulitidy s minimem nebo zcela chybějícími depozity a imunokomplexové s granulárními depozity (postinfekční etiologie nebo při onemocnění pojiva). Při pokročilém stadiu glomerulárního zánětu může být architektonika glomerulu natolik poškozená, že světelná mikroskopie zobrazí jen nekrózu a imunofluorescenční vyšetření bioptického vzorku neprokáže žádná lineární depozita (3, 9). Při poškození plicního parenchymu se na rentgenovém snímku hrudníku zobrazí nespecifické bilaterální retikulární opacity a jejich kompletní obraz se rozvíjí v průběhu 2–3 týdnů. Specifičtější zobrazovací metodou je CT. Zde při známkách alveolárního poškození pozorujeme tzv. opacity mléčného skla (ground glass opacity, GGO). Zánětlivé poškození plic vede k DAH s přítomností krve v alveolu prokazatelné bronchoalveolární laváží. V průběhu několika dnů dochází k akumulaci hemosiderinem naplněných makrofágů v intersticiu, tzv. siderofágů, s charakteristickým obrazem na CT hrudníku, tzv. crazy paving neboli obraz dláždění netříděným kamenem (1, 10). Diagnostika musí být provedena časně z důvodu možné rychlé progrese nemoci, a tím ovlivnění prognózy pacienta. V léčbě představuje účinnou metodu v odstranění autoprotilátek plazmaferéza. Ta vede v průběhu několika týdnů ke kompletní eliminaci protilátek. Nevýhodou je neselektivní odstranění všech plazmatických složek s nutností jejich substituce a aktivace komplementu při kontaktu s umělým povrchem. To může při vysoké frekvenci plazmaferéz spolu s imunosupresí vést ke vzniku těžkých oportunních infekcí. Další nevýhodou je schopnost odstranit jen cirkulující protilátky, přičemž zánětlivý proces probíhá hlavně ve tkáních. Proto nemusí dojít k dostatečnému potlačení zánětu a z toho vyplývá i nutnost použití kombinované imunosupresivní terapie ke zvýšení efektu. I přes relativní nevýhody plazmaferézy je tato metoda extrémně účinná v porovnání mortality před jejím zavedením do praxe, která činila 96 %. Dle observačních studií je nyní 5leté přežití u více než 90 % pacientů, kteří jsou včas adekvátně léčeni (4, 7, 11, 12). V případě anti‑GBM nefritidy jsou indikovány denní plazmaferézy po dobu 2–3 týdnů, eventuálně do vymizení pozitivity autoprotilátek. V naší kazuistice bylo provedeno jen 5 plazmaferéz s ohledem na nepříznivý nález v renální biopsii (postižení 75 % glomerulů okludujícími srpky) a progredující renální dysfunkci s nutností zahájení dialyzační léčby při nevýznamném plicním postižení. Kontrolní vyšetření titru protilátek bylo provedeno až s odstupem 1 měsíce po ukončení plazmaferéz. Standardem je kontrola titru časněji již v průběhu plazmaferéz. Ta by však zde nevedla ke změně postupu. V současné době je doporučována kombinace vysokodávkovaných kortikosteroidů v kombinaci s p. o. cyklofosfamidem. U našeho pacienta byla zvolena pulzní léčba i. v. cyklofosfamidem z důvodu menší kumulativní dávky, a tak i nižšího rizika hematotoxicity při cytopenii. Potenciálně novou léčbu představuje imlifidáza (IdeS = Immunoglobulin G Degrading Enzyme of Streptococcus pyogenes). Tato vysoce specifická endopeptidáza bakterie Streptococcus pyogenes štěpí všechny podtypy IgG. Mechanismem účinku je porušení vazby Fc fragmentu IgG na GBM jako kauzálního mechanismu renálního poškození. Ve studiích byla prokázána účinnost této molekuly u pacientů bez plicního postižení refrakterních na konvenční terapii a dependentních na hemodialýze i po několika plazmaferézách. Zde po aplikaci došlo k eliminaci anti‑GBM protilátek z cirkulace do 2–6 hodin po podání. Právě použití imlifidázy by mohlo zefektivnit konvenční terapii a rozšířit možnosti v léčbě refrakterních onemocnění (13, 14). U refrakterního onemocnění, s incidencí do 10 %, je záchrannou terapií rituximab. Významnou roli může sehrávat u dvojitě pozitivních pacientů, kdy svou buněčně i komplement mediovanou cytotoxicitou efektivněji suprimuje tvorbu ANCA protilátek. Rituximab je odstraňován plazmaferézou, proto je důležité podání správně načasovat ve vztahu k plazmaferéze (15, 16). U anti‑GBM nefritidy bez plicního postižení s negativitou autoprotilátek po dobu alespoň 6 měsíců již není další udržovací imunosuprese nutná. Relaps onemocnění je vzácný, avšak možný především při pokračujícím kouření či u trvající expozice inhalačním toxinům (4).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=