PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Úspěšná léčba SAPHO syndromu (nebakteriální osteomyelitidy a akné) anakinrou a denosumabem. Popis případu a přehled léčebných možností | E13 / Vnitř Lék. 2023;69(5):E4-E14 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pro jejich použit mluv vysoká exprese TNF‑α v kostnch biopsich a abnormáln exprese IL-8 a IL-18 v séru u pacientů se SAPHO syndromem. Vysoká exprese těchto cytokinů ovlivňuje aktivitu neutrofilů a jejich počet v oběhu a zvy uje expresi TNF‑α. Blokátory TNF‑α dosahuj poměrně rychle léčebné odpovědi, ale obvykle je třeba dlouhodobé léčby a zde mohou být problémem jejich nežádouc účinky. U pacientů se SAPHO syndromem byly popsány léčebné úspěchy po použit infliximabu, etanerceptu, adalimumabu a certolizumabu. Podán TNF‑α inhibitorů se dle vysokého počtu publikac s pozitivnm hodnocenm jev jako léčba prvn volby pro pacienty se SAPHO syndromem (1, 18), nicméně dlouhodobá aplikace těchto léků je spojena s určitými riziky plynouc mi z imunosuprese, mimo jiné s rizikem vzplanut tuberkulózy (18, 19). Anakinra Další m potenciálně př nosným lékem jak pro SAPHO syndrom, tak pro klasické CNO/CRMO je blokáda interleukinu-1 pomoc anakinry, antagonisty receptoru pro Il-1. Použván tohoto léku bylo v Evropské unii schváleno již v roce 2002. Jednoznačnou indikac pro anakinru jsou takzvané periodické horečky, familiárn středozemn horečka, Stillova choroba dospělých a syndrom Schnitzlerové, ale i další monogenn a polygenn autoinflamatorn choroby. Anakinra velmi účinně tlum kostn přznaky, asi v 80 %, ale efekt na kožn přznaky se popisuje jako malý (20–25), což potvrzuje i na e zku enost. Wendling popsal použit anakinry u 8 pacientů se SAPHO syndromem. Tato práce je důležitá tm, že popisuje pozitivn účinek anakinry dokonce u dvou pacientů, u nichž nebyla dostatečná odpověď na léčbu s pomoc anti‑TNF (25). Na anakinru lze v této indikaci tedy pohl žet jako na další alternativu pro iniciáln léčbu. Léčba anakinrou zasahuje do imunitn reaktivity organismu, a tak nen překvapenm, že při léčbě anakinrou jsou popisovány závažné infekce u 1–10 % pacientů. Nicméně tyto informace jsou odvozeny od studi hlavně s revmatoidn artritidou a v některých z nich byla použita anakinra s dalšími léky (s metotrexátem a někdy s anti‑TNF preparáty). Ovlivněn imunitn odpovědi anakinrou je důvod, proč se tento lék nedoporučuje u pacientů s aktivn infekc , u pacientů s latentn tuberkulózou anebo u pacientů s leukopeni . Při závažné infekci se má léčba anakinrou přeru it. Zvý ené riziko infekc je popisováno mimo jiné také při léčbě anti‑TNF inhibitory, a proto se nedoporučuje kombinovat anakinru s TNF‑inhibitory. Vzácnou komplikac je pokles leukocytů anebo trombocytů, a proto je vhodné osoby léčené anakinrou pravidelně komplexně kontrolovat. Další alternativy biologické léčby Testována byla také inhibice interleukinu-6 pomoc tocilizumabu, což je humanizovaná monoklonáln protilátka proti receptoru interleukinu-6. Publikované zku enosti v ak nehodnot tuto léčbu jako efektivn (26). V současnosti probhá testován i další formy biologické léčby působc na osu IL-23/IL-17. Testována byla inhibice IL-17 preparátem secukinumab (27, 28) a inhibice osy IL-12/23 preparátem ustekinumab (29) s pozitivnm výsledkem. Jako velmi nadějné byly hodnoceny prvn zku enosti s inhibitorem Janusových kináz (JAK) tofacitinibem (30, 31) a inhibitorem fosfodiesterázy-4 (PDE-4), preparátem s názvem apremilast (32) a dalšími (33, 34). Historicky je tedy nejvce zku enost s preparáty, které inhibuj TNF, ale léčba anakinrou má také dostatečné opodstatněn dle počtu publikac s pozitivnm hodnocenm. S nověji zavedenými léčebnými alternativami je zatm méně publikovaných zku enost. Vyhodnocen účinnosti léčby jednotlivými biologickými preparáty bylo zveřejněno v roce 2022 v článku nazvaném „New Insights in the Treatment of SAPHO Syndrome and Medication Recommendations“ (16). Tabulku 4 jsme z této publikace převzali. Závěr SAPHO syndrom a chronická nebakteriáln osteomyelitida jsou onemocněn řazená mezi autoinflamatorn choroby. Je charakterizován bolest, otokem a deformitami kost a v některých přpadech i patologickými frakturami ve spojen s kožnmi zánětlivými projevy. V etiopatogenezi má centráln roli porucha regulace zánětlivých mechanismů spojená s dysregulac exprese cytokinů a s patologickou aktivac inflamazomu. V na em přpadě lo o mnohočetné postižen skeletu, prvn manifestace nemoci v ak byla atypicky v doln čelisti. Diagnózu SAPHO syndromu či nebakteriáln osteomyelitidy mus stanovit klinik. Role patologa zde je pomocná, morfologicky nelze tyto choroby diagnostikovat, lze v ak morfologicky rozpoznat jiné choroby, které by mohly vytvořit podobný klinický obraz (35). Pro léčbu jsou použ vány léky inhibuj c zánět, nesteroidn antiflogistika, kortikosteroidy, klasické DMARDs, ale hlavně biologická léčba. Z preparátů biologické léčby je nejvce zku enost s podánm TNF‑α inhibitorů a anakinrou. Zobrazen s pomoc pozitronové tomografie umožnuje hodnocen aktivity nemoci (36). Popis na eho přpadu potvrzuje velmi dobrou účinnost anakinry na kostn postižen a menší na kožn projevy SAPHO syndromu. Text vytvořen na podporu MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) Děkujeme revizní lékařce MUDr. Kristině Slavíkové a Ústředí Vojenské zdravotní pojišťovny ČR (201) za vstřícnost a za schválení léčby pro velmi vzácné onemocnění ze skupiny autoinflamatorních chorob. Léky blokující TNF-α IL-1 IL-6 IL-23 IL-17 JAK PDE-4 Osteoartikulární symptomy +++ ++ - + ++ +++ ++ Kožní symptomy ++ - - + +++ +++ ++ Tab. 4. Zhodnocení účinnosti jednotlivých léčiv použitých pro léčbu SAPHO syndromu. Převzato z publikace „New Insights in the Treatment of SAPHO Syndrome and Medication Recommendations“ (53)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=