PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Pacient s akutní závratí – role klinického vyšetření a zobrazovacích metod E22 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(5):E20-E24 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Při HIT provádme rychlé pasivn pohyby hlavou v rovinách jednotlivých polokruhových kanálků, přičemž pacient má za úkol fixovat stále stejný bod. U perifern vestibulárn léze je zraková fixace naru ena, při dokončen pohybu ke straně léze se objevuje korekčn sakáda k fixovanému bodu. Nejčastější polohový test (Dix‑Hallpike) je zaměřen na vy etřen zadn ho polokruhového kanálku. U pacienta sedc ho na lůžku provedeme rotaci hlavy 45° doprava či doleva, poté co nejrychleji jej položme do mrného záklonu asi 30°. Vy etřen označujeme jako pozitivn, pokud vybav me typický nystagmus. V rámci základn syndromologické diagnostiky rozli ujeme akutn (nekompenzovaný) perifern vestibulárn syndrom, centráln vestibulárn syndrom a polohově vázanou závrať, nejčastěji BPPV (benign paroxysmáln polohové vertigo). Zhodnocen vý e uvedených parametrů vede s velmi vysokou jistotou k odli en perifern vestibulárn léze od centráln. Kombinace těchto jednotlivých vy etřen je shrnuta do diagnostických kál, přičemž nejv ce signifikantn jsou tyto: HINTS (= Head Impulse test, Nystagmus, Test of Skew deviation) vykazuje senzitivitu 100%, přičemž specificita tohoto testu je 96%. U pacienta s akutn perifern vestibulárn patologi ukazuje směrově stálý spontánn nystagmus s pozitivnm HIT ke straně léze, nen přtomna vertikáln divergence očn ch bulbů. U centráln ch léz je HIT negativn , nystagmus je směrově měnlivý, pozorujeme vertikáln divergenci očn ch pohybů při stř davém zakryt oč (skew deviation nemus být vždy patrné, pro centráln původ obtž je směrodatný měnlivý charakter nystagmu a negativn head impulse test). HINTS+ (plus = kochleárn př znaky) zahrnuje nav c anamnestické údaje v podobě náhle vzniklé poruchy sluchu. STANDING (SponTAneous Nystagmus, Direction, head Impulse test, standiNG) posuzuje přtomnost nystagmu a jeho směr, funkci vestibulo‑okulárnho reflexu a navc zahrnuje testován stoje a chůze. Jeho senzitivita je 95%, specificita 87%. Kombinac těchto uvedených testů se bl ž me ke stoprocentn senzitivitě a specificitě stanoven centráln př činy obt ž . Zaveden a rutinn prováděn těchto testů v rámci prvn ho kontaktu s pacientem s akutn závrat povede k lepší diagnostice a snžen chybovosti, která může vyplývat z nedostatečné zku enosti vy etřujc ho lékaře. Zobrazovací metody Zobrazen mozku pomoc CT je u akutn závrati využ váno relativně často, dle epidemiologických dat z USA se provád nekontrastn CT až ve 40 % př padů (3). Nativn CT je vhodné ke zobrazen patologie kostnch struktur či rozsáhlejších ložiskových procesů, senzitivita pro zobrazen hemoragických př hod je 99%. Oproti tomu k zobrazen časných ischemických Tab. 2. Primární hodnocení pacienta s akutní závratí (upraveno dle příručky Akutní závrať, Koucký et al., 2022, primární práce Newman-Toker et al. 2015) TiTrATE = Timing, Triggers And Targeted Exams Timing (charakteristika časového průběhu obt ž ) = prvn vs. opakovaná epizoda? délka trván obt ž ? Triggers (vyvolávaj c událost) = vyvolávac faktory? doprovodné př znaky? Targeted Exams (klinické testy k rozli en benign a závažné př činy) = HINTS? Dix Hallpike? Tab. 3. Dělení závratí dle vazby na vyvolávající událost (upraveno dle příručky Akutní závrať, Koucký et al., 2022) Spontánní závrať = bez zřejmé vyvolávající příčiny Vyvolaná závrať = s vazbou na zřejmou vyvolávající událost ischemická/hemoragická CMP tranzitorn ischemická ataka (TIA) vestibulárn migréna Ménièrova choroba vestibulárn neuronitida roztrou ená skleróza tumor mostomozečkového koutu změna polohy hlavy trauma hlavy/krku aku/barotrauma Valsalvův manévr zánět středouší situačně vázané aplikace vestibulotoxických látek (aminoglykosidy, cisplatina) → benign paroxysmáln polohové vertigo (BPPV), ortostatická závrať, cervikogenn závrať* → komoce labyrintu, zlomenina spánkové kosti perilymfatická píš těl, cervikogenn závrať → otřes labyrintu, perilymfatická píš těl → perilymfatická píš těl, dehiscence horn ho semicirkulárn ho kanálku → serózn /hnisavá labyrintitida → mořská nemoc, vý ková závrať → oboustranná perifern vestibulárn léze CMP = cévní mozková příhoda * cervikogenní závrať je obecně velmi nadužívanou diagnózou, kterou lze u pacienta s akutní závratí stanovit až per exclusionem. Přítomnost nystagmu pak tuto diagnózu vylučuje. Naopak akutní závrať s blokádou cervikální oblasti může být projevem subarachnoidálního krvácení či disekce a. vertebralis Tab. 4. Dělení závratí dle časového průběhu (upraveno dle příručky Akutní závrať, Koucký et al., 2022) Čas* Sekundy → minuty TIA**, BPPV, perilymfatická píš těl, dehiscence horn ho polokruhového kanálku, ortostatická závrať, srdečn arytmie Minuty → hodiny TIA**, Ménièrova choroba, vestibulárn migréna Hodiny → dny CMP ***, vestibulárn neuronitida, vestibulárn migréna, roztrou ená skleróza, labyrintitida, psychogenn vertigo Týdny a progreduj c Vestibulárn schwannom, autoimunitn onemocněn , neurogenerativn onemocněn * vyjadřuje schematicky nejčastější délku trvání symptomů pro danou diagnózu ** TIA je definována jako klinicky manifestní ložiskové postižení mozku trvající několik minut, maximálně však 24 hodin, bez následného patologického nálezu na MRI. CMP je klinický projev poškození mozku s prokázanou čerstvou lézí na zobrazovacích metodách *** rozvoji CMP mohou v předchozích dnech, týdnech či měsících předcházet opakované TIA projevující se také závratí
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=