PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 8 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Přístup k archivu PDF s praktickými tabulkami pro internisty OBJEDNÁVEJTE www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz, 585 204 335 Z CENY PŘEDPLATNÉHO SLEVA let s vámi 1 950 Kč VAŠE CENA 1 463 Kč ÚHRADA DO 15. 12. 2023 PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 4 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Referenční meze a cut-offs pro bazální a stimulovaný kalcitonin Haugen et al., 2016 Mian et al., 2014 Fugazzola et al., 2021 Ženy Muži Ženy Muži Ženy Muži Cut-off bazálního kalcitoninu pro MTC1 100 ng/l 100 ng/l 26 ng/l 68 ng/l 30 ng/l 34 ng/l Cut-off stimulovaného kalcitoninu pro MTC 100 ng/l2 100 ng/l2 79 ng/l3 544 ng/l3 79 ng/l3 466 ng/l3 Provedení kalciového testu Podat 25 mg calcium gluconicum/kg adjustované (IBW & ABW calculator (manuelsweb.com) hmotnosti (počet ml 10 % calcium gluconicum = 25× adjustovaná hmotnost/94) pomalu i.v. rychlostí 5 ml/min, nejméně 3 minuty. Odběr na kalcitonin 5 minut po ukončení injekce. Před testem EKG, minerály v krvi (Na, K, Cl, Ca/C2+). Kontraindikace: abnormální mineralogram, bradykardie < 40/min, tachykardie > 110/min, AV blok 2. a 3. stupně, zkrácený QT interval MTC: medulární karcinom štítné žlázy 1kalcitonin v pásmu mezi touto hodnotou a dvojnásobkem horního referenčního rozmezí pro ženy a muže není diagnostický pro MTC (může jít o hyperplazii C buněk) a je třeba doplnit stimulační test. Hyperplazie C buněk (CHH) je prekancerózou pouze u nositelů zárodečné mutace RET protonkogenu, v ostatních případech je její klinický význam nejasný 2pentagastrinem stimulovaný kalcitonin 3kalciem stimulovaný kalcitonin Možnosti předoperačního vyšetření molekulárních markerů Typ testu Druh vyšetření Charakteristika a využití Potvrzující testy (s vysokou specificitou a pozitivní prediktivní hodnotou (> 95 %), ale nízkou senzitivitou) BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ (hlavní příčinné geny spojené diferencovanými tyreoidálními karcinomy) Vysoká specificita BRAF, RET/PTC a PAX8/PPARγ pro papilární karcinom (> 95 %) Nízká a variabilní senzitivita (44–100 %) Zvážit u Bethesda V a VI, když jsou pochybnosti o rozsahu a radikalitě operačního výkonu, nebo v pooperační diagnostice Zvážit u Bethesda III a IV, kde ale není optimální senzitivita pro malignitu (negativní výsledky nevylučují malignitu), pozitivní RAS mutace není specifická pro folikulární karcinom a není sama o sobě důvodem k totální tyreoidektomii Vylučující testy (s vysokou senzitivitou a negativní prediktivní hodnotou, ale nízkou specificitou) GEC – gene expression classifier (analýza mRNA 167 genů) Senzitivita 92 %, specificita 52 %, NPV 95 % a PPV 38 % pro uzly Bethesda III Senzitivita 92 %, specificita 52 %, NPV 94 % a PPV 37 % pro uzly Bethesda IV ATA doporučuje u uzlů Bethesda III a IV k vyloučení malignity, ETA nedoporučuje pro limitovaná data Kombinované testy Thyroseq NGS (sekvenování nové generace) Senzitivita 90 %, specificita 92 %, NPV 97 % a PPV 77 % pro uzly Bethesda III Senzitivita 90 %, specificita 93 %, NPV 96 % a PPV 83 % pro uzly Bethesda IV Limitovaná data ThyGenX/ThyraMIR ThygenX (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ + PIK3CA – asociace s folikulárním karcinomem a nediferencovaným karcinomem) ThyraMIR (GEC s analýzou 10 miRNA) Senzitivita 89 %, specificita 85 %, PPV 68 %, NPV pro uzly Bethesda III 97 %, NPV pro uzly Bethesda IV 91 % Limitovaná data Rosetta GX Reveal Analýza miRNA Senzitivita 85 %, specificita 72 %, PPV 59 % NPV 91 % pro uzly Bethesda III–V Výhodou je možnost zpětné analýzy z nátěru na sklíčku Limitovaná data „Agresivní“ mutace TERT promoter, PIK3CA, TP53, AKT1p53 (mutace genů spojené s vyšší agresivitou tumoru) Ve kombinaci s BRAF mutací jsou spojeny s vyšší agresivitou tumoru, což je důvodem k totální tyreoidektomii a ke zvažování preventivní disekce krčních lymfatických uzlin v centrálním kompartmentu Limitovaná data z prospektivních studií NPV: negativní prediktivní hodnota, PPV: pozitivní prediktivní hodnota PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 3 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů dle výsledku FNAB Další charakteristiky uzlu Management Bethesda I Riziko malignity 2–4 %1 Vysoká UZ suspekce Opakovat FNAB co nejdříve Ostatní Opakovat FNAB během 3 měsíců2 Zvažovat „in-site“ cytologii3 Opakovaně Bethesda I Riziko malignity 2–4 %1 Vysoká UZ suspekce nebo růst4 nebo velikost > 4 cm Diagnostická operace5 Ostatní UZ kontroly za 6, 12, 24 měsíců nebo diagnostická operace5 nebo zvážit core-cut biopsii11 Bethesda II Riziko malignity 1–2 %6 Vysoká UZ suspekce Opakovat UZ a FNAB během 1 roku (je-li FNAB opakovaně benigní, je riziko malignity minimální) Nízká a střední UZ suspekce Opakovat UZ za 1–2 roky V případě růstu a/nebo nového UZ suspektního znaku opakovat FNAB (v případě růstu lze jen opakovat UZ) Velmi nízká UZ suspekce, 1× FNAB benigní UZ ne dříve než za 2 roky7 Velmi nízká UZ suspekce, 2× FNAB benigní Další kontroly UZ8 ani FNAB nejsou nutné Bethesda III Riziko malignity 6–48 %9 Postup závisí zejména na klinických a UZ rizikových faktorech, velikosti uzlu, riziku malignity na konkrétním pracovišti a preferenci pacienta Zvážit kalcitonin a molekulární testy10, jsou-li dostupné Uzel ≤ 4 cm s nízkým/středním UZ rizikem bez dalších klinických rizikových faktorů, negativní kalcitonin, negativní molekulární testy10 Opakovat FNAB Sledovat UZ Zvážit core-cut biopsii11 Uzel > 4 cm, negativní kalcitonin, pozitivní „vylučující“ molekulární testy10 Spíše diagnostická operace5 Pozitivní „potvrzující“ molekulární testy10 u uzlů > 1 cm nebo pozitivní kalcitonin TTE13 Bethesda IV Riziko malignity 14–33 % Většinou operace, zvážit „vylučující“ molekulární testy10, jsou-li dostupné, a kalcitonin Normální druhý lalok (nebo s uzly ≤ 1 cm bez vysoké UZ suspekce), nejsou známky extratyreoidální invaze nebo patologické LU, negativní kalcitonin Spíše diagnostická operace5 Zvážit UZ kontroly, jsou-li negativní „vylučující“ molekulární testy10 Vysoká UZ suspekce u uzlu > 4 cm nebo pacient rizikový stran opakované operace nebo uzly v druhém laloku s vysokou UZ suspekcí/> 1 cm nebo pozitivní kalcitonin TTE13 Bethesda V a VI Riziko malignity V: 53–87 % VI: 94–100 % Většinou operace, zvážit „potvrzující“ molekulární testy, event. testy na agresivní mutace10, zvážit kalcitonin Nález svědčí pro diferencovaný tyreoidální karcinom Uzel < 1 cm, bez dalších rizikových faktorů12 bez ohledu na BRAF mutaci10 HTE a istmektomie nebo aktivní UZ sledování Uzel 1–4 cm HTE a istmektomie TTE13 je-li přítomen klinický rizikový faktor12, nebo jsou pozitivní „potvrzující“ molekulární testy10 Uzel > 4 cm TTE13 Nález svědčí pro jinou malignitu Postup je individuální (operace, zvážit core-cut biopsii11 u podezření na lymfom či pokročilý anaplastický/nediferencovaný karcinom, kde není indikace k radikálnímu chirurgickému výkonu) UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ATA: American Thyroid Association, ČES ČLS JEP: Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, HTE: hemityroidektomie, TTE: totální tyreoidektomie, LU: lymfatické uzliny 1u uzlů, které byly operovány, bylo riziko malignity vyšší (9–32 %), což je ale ovlivněno selekčním zkreslením 2podle některých autorů je vhodné opakovat FNAB ne dříve než za 3 měsíce, z důvodu možného rizika falešně pozitivního nálezu při reparativních změnách po předchozí punkci, dostatek důkazů pro tento postup ale není 3zhodnocení reprezentativnosti vzorku přítomným patologem během FNAB 4nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 %, nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců 5diagnostickou operací je hemityroidektomie a istmektomie, není-li jiný důvod k totální tyreoidektomii 6pokud je FNAB ze stejného uzlu hodnocena ≥ 2× jako Bethesda kategorie II, je riziko malignity minimální 7efektivita UZ k hodnocení růstu jako indikátoru malignity je limitovaná, pokud už se kontrolní UZ provádí, tak ne dříve než za 2 roky, dále za 3–5 let, je-li uzel stabilní, nebo dříve, je-li progrese 8UZ provádíme pouze u symptomatických rostoucích uzlů, UZ kontroly s cílem hodnotit riziko malignity nejsou indikovány 9riziko malignity v kategorii Bethesda III je odlišné v jednotlivých centrech (průměrně 16 %) a významně závisí na erudici cytopatologa 10charakteristika a potenciální využití molekulárních markerů je v tabulce 9 11pokud je metoda dostupná a je technicky možné její bezpečné provedení, lze core-cut biopsii výjimečně zvážit u výsledku Bethesda I a III s cílem vyhnout se chirurgickému výkonu a u výsledku Bethesda V a VI, když je podezření na jiný než diferencovaný tyreoidální karcinom (např. lymfom, anaplastický či málo diferencovaný karcinom, metastáza) 12rizikové faktory: extratyreoidální invaze na UZ, patologické LU, předchozí ozáření krku a horní poloviny těla, předchozí léčba pro tyreoidální karcinom nebo familiární výskyt, podle některých doporučení velikost > 2 cm, mutace TERT, TP53, PIK3CA nebo AKT1p53, pokud je vyšetření dostupné (jejich vyšetření není podmínkou) 13jsou-li předoperačně nebo peroperačně patologické LU, tak disekce v příslušném a centrálním kompartmentu, profylaktická disekce v centrálním kompartmentu je předmětem pokračujících diskuzí, lze ji indikovat u uzlů > 1 cm s pozitivním nálezem několika mutací (BRAF mutace + některá z mutací spojených s agresivitou tumoru – TERT promoter, TP53, PIK3CA, AKT1p53), event. zvážit u uzlů > 1 cm s pozitivní BRAF mutací (není evidence based) Diagnostická operace PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 2 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů dle kategorií podle ACR-TIRADS TR 1 Benigní TR 2 Nesuspektní TR 3 Mírně suspektní TR 4 Středně suspektní TR 5 Vysoce suspektní Počet bodů dle charakteru uzlu (předchozí tabulka) 0 bodů 2 body 3 body 4–6 bodů ≥ 7 bodů Riziko malignity 0,3 % 1,5 % 4,8 % 9,1 % 35 % FNAB Ne Ne ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm Sledování UZ1 Ne Ne ≥ 1,5 cm za 1, 3 a 5 let ≥ 1,0 cm za 1, 2, 3 a 5 let ≥ 0,5 cm 1× ročně po dobu 5 let UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ACR: American College of Radiology, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1interval sledování kratší než 1 rok se nedoporučuje s výjimkou aktivního sledování diferencovaného karcinomu, který nebyl indikován k operaci Poznámky: ACR-TIRADS neřeší mnohočetné uzly. Při UZ sledování se za signifikantní progresi považuje zvětšení ≥ 20 % alespoň ve dvou rovinách nebo o ≥ 50 % objemu během 5letého sledování. Pokud během 5 let k takovému nárůstu nedojde, doporučuje ACR-TIRADS ukončit UZ sledování. Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle EU-TIRADS EU-TIRADS 1 EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 3 EU-TIRADS 4 EU-TIRADS 5 Charakteristika uzlu Žádný uzel Čistý cystoid nebo kompletně spongiformní uzel Pravidelný, oválný, dobře ohraničený iso- nebo hyperechogenní, solidní uzel (nebo několik splývajících uzlů) bez dalších rizikových faktorů1 Pravidelný, oválný, dobře ohraničený, mírně hypoechogenní solidní nebo částečně cystický uzel bez dalších rizikových faktorů1 Přítomnost alespoň jednoho z rizikových faktorů1 Riziko malignity — Téměř 0 % 2–4 % 6–17 % 70–90 % FNAB — Ne (pouze jako symptomatický výkon) ≥ 2,0 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1silně hypoechogenní uzel, mikrokalcifikace, není pravidelný oválný tvar, nepravidelný okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: U mnohočetných uzlů EU-TIRADS doporučují: u uzlů kategorie 5 FNAB při velikosti > 1 cm, u uzlů kategorie 4 FNAB při velikosti > 1,5 cm a detailní popis při velikosti > 5 mm, u uzlů kategorie 3 FNAB při velikosti > 2,0 cm a detailní popis při velikosti > 10 mm, u mnohočetných uzlů popsat dle výše uvedeného doporučení 3 nejdůležitější uzly (na základě jejich velikost a charakteru) EU-TIRADS nedoporučují použití Dopplerovského ultrazvuku s cílem stratifikace rizika malignity. EU-TIRADS doporučují u uzlů elastografii jako doplňkovou metodu, z důvodu její vysoké negativní prediktivní hodnoty. EU-TIRADS nedoporučují další UZ sledování růstu s cílem predikce rizika malignity uzlu (studie neprokázaly, že růst je spolehlivým prediktorem malignity). Jiné nové potenciální znaky malignity, které se během UZ sledování mohou objevit (změna charakteru uzlu, extratyreoidální invaze, nové patologické lymfatické uzliny na krku) EU-TIRADS neřeší. Bethesda klasifikace cytologických nálezů u tyreoidálních uzlů Bethesda kategorie Charakteristika I. Nediagnostický nebo nedostatečný vzorek (méně než 6 skupin po 10 tyreocytech) II. Benigní III. Atypie/folikulární léze nejistého významu (AUS, FLUS) IV. Folikulární neoplazie nebo podezření na ni (uvést, zda onkocytární) V. Podezření z malignity VI. Maligní Ultrazvuková charakteristika krčních lymfatických uzlin Benigní LU Neurčitá LU Suspektní LU (alespoň 1 ze znaků) Zachovaný hilus Oválný tvar Normální velikost (následující tabulka) Žádná nebo jen hilová vaskularizace Žádné suspektní znaky Absence hilu Zvětšení (následující tabulka) Zvýšená centrální vaskularizace Mikrokalcifikace Částečně cystický vzhled Periferní nebo difuzně zvýšená vaskularizace Hyperechogenní oblasti mimo hilus podobné tyreoidální tkáni LU: lymfatická uzlina Cut-offs velikosti pro patologické lymfatické uzliny na krku Předoperačně Po tyreoidální ablaci pro karcinom > 8–10 mm v nejmenším rozměru > 8 mm v kompartmentech III, IV a VI > 10 mm v kompartmentu II > 5–7 mm v nejmenším rozměru > 5 mm v kompartmentech III, IV a VI > 7 mm v kompartmentu II PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 1 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů Klinické rizikové faktory malignity tyreoidálního uzlu Radiační expozice Karcinom štítné žlázy v rodinné/osobní anamnéze Signifikantně zvýšený bazální kalcitonin (tabulka Referenční meze a cut-offs… – s. 4), MEN2 syndrom Palpační nález na krku a/nebo příznaky suspektní z malignity Zvýšené vychytávání 18FDG v uzlu „Letitá struma“ na dlouhodobé terapii tyreostatiky Věk1 Jakékoliv jiné podezření z malignity 1U diferencovaných tyreoidálních mikrokarcinomů se klinicky signifikantní maligní charakter uzlu manifestuje častěji u mladších osob (< 40 let), naopak u starších osob (≥ 60 let) ve většině případů diferencovaný mikrokarcinom neprogreduje do klinicky signifikantního onemocnění Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle ATA a ČES ČLS JEP Benigní Velmi nízká suspekce Nízká suspekce Střední suspekce Vysoká suspekce Charakteristika uzlu Pravidelný cystoid bez solidní složky Spongiformní vzhled bez dalších rizikových faktorů1 Solidní nebo solidněcystický iso- nebo hyperechogenní uzel bez dalších rizikových faktorů1 Solidní nebo solidněcystický hypoechogenní uzel bez dalších rizikových faktorů1 Solidní hypoechogenní uzel s dalším rizikovým faktorem1 Riziko malignity < 1 % < 3 % 5–10 % 10–20 % 70–90 % FNAB Ne (pouze jako symptomatický výkon) Ne (zvaž ≥ 2 cm) ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm ≥ 1,0 cm (zvaž ≥ 0,5 cm) Sledování UZ Jestli vůbec, tak ≥ 1 cm, ale ne dříve než za 2 roky ≥ 0,5 cm za 1–2 roky, pak za 3–5 let Za 1/2–1 rok, pak za 1–2 roky UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ATA: American Thyroid Association, ČES ČLS JEP: Česká endokrinologická společnost ČLS JEP. 1mikrokalcifikace, přerušovaná kalcifikace na obvodu uzlu, uzel vyšší než široký v transverzální rovině, nepravidelný (makro- nebo mikrolobulární) okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: Klasifikace podle ATA a ČES ČLS JEP nerozlišují mírně a zřetelně hypoechogenní uzly. U mnohočetných uzlů s velmi nízkou nebo nízkou suspekcí, které kompletně nahrazují normální parenchym, je riziko malignity nízké. V těchto případech se provádí FNAB největšího uzlu, pokud je > 2 cm, alternativním postupem jsou UZ kontroly bez FNAB (iniciálně za 1–2 roky a dále za 3–5 let). Při UZ sledování je důvodem k opakování FNAB změna charakteru uzlu směrem do vyšší kategorie nebo signifikantní růst uzlu (nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 %, nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců), nebo jakékoliv jiné klinické podezření z malignity. Pomalejší růst je nesignifikantní a doporučuje se UZ kontrola za ½–1 rok a při další kontrole se event. progrese sčítá. Nicméně ATA guidelines upozorňují, že UZ sledování uzlů s nízkou a velmi nízkou suspekcí s cílem odhalit malignitu je sporné. Skórovací systém podle ACR-TIRADS Kompozice Echogenita Tvar Okraj Echogenní ložiska (obrázek 9) Cystický, nebo téměř kompletně cystický uzel 0 bodů Anechogenní 0 bodů Širší než vysoký 0 bodů Pravidelný 0 bodů Žádné nebo artefakty ocasu komety tvaru „V“ v cystické komponentě > 1 mm 0 bodů Spongiformní 0 bodů Hyper-/ isoechogenní 1 bod Vyšší než široký 3 body Špatně definovaný 0 bodů Makrokalcifikace s akustickým stínem 1 bod Smíšený cystickosolidní 1 bod Hypoechogenní 2 body Laločnatý nebo nepravidelný 2 body Periferní kalcifikace podél okraje uzlu, kompletní nebo přerušovaná 2 body Solidní, nebo téměř kompletně solidní 2 body Silně hypoechogenní 3 body Extratyreoidální šíření 3 body Tečkovitá echogenní ložiska (mohou mít malé artefakty ocasu komety (≤ 1 mm) 3 body 0 bodů → TR 1 (benigní) 2 body → TR 2 (nesuspektní) 3 body → TR 3 (mírně suspektní) 4–6 bodů → TR 4 (středně suspektní) ≥ 7 bodů → TR 5 (vysoce suspektní) ACR: American College of Radiology, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=