PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Terapie kmenovými buňkami při léčbě chronické končetinu ohrožující ischemie u diabetiků | E13 / Vnitř Lék. 2023;69(6):E12-E18 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pro přmou i nepřmou revaskularizaci bez signifikantnho rozdlu (5). Nadějnou metodou revaskularizace je léčba mimotělovými rázovými vlnami (extracorporeal shockwave – ECSW). Jejich účinek je potvrzen v léčbě muskuloskeletáln ch nemoc a jiných onemocněn přes potlačen zánětlivé reakce, redukci pocitu bolesti a podporu regenerace tkáně. ECSW je prováděna za pomoci litotriptoru, který generuje rázové vlny do postižené oblasti. Klinická studie potvrdila signifikantn rozd l stupně stenóz hodnocených Dopplerovským vy etřen m u pacientů léčených ECSW a kontroln skupinou. Nav c byla u pacientů pozorovaná redukce klidových bolest a prodloužený klaudikačn interval (6). Navzdory vysokému využit endovaskulárnch metod jsou stále přpady, u kterých je preferované proveden cévnho bypassu před PTA. Jedná se o pacienty s postiženm cév na vcero úrovnch nebo s dlouhým uzávěrem cév. Mezi další indikace patř neúspě ný předchoz endovaskulárn výkon nebo opakované uzávěry cév po endoskopické revaskularizaci. Proveden bypassu může být dále preferováno u pacientů s rozsáhlými nehojcmi se defekty. Studie publikovaná Saarinen et al. prokázala, že po jednom roce od proveden bypassu bylo 71,2 % a po pěti letech 76,5 % bypassů klinicky primárně patentn ch, tj. bez potřebné další revaskularizace. Kromě toho byla sledována delší funkčnost by-passu, když byla preferováva popliteáln tepna jako přvodn céva před femoráln . Prož ván pacientů bez potřeby amputace (amputation- free survival) bylo do jednoho roku 58,4 % (7). Dle studie Basil, která srovnávala oba přstupy, má chirurgická revaskularizace ve srovnán s endovaskulárnm ře enm větší riziko perioperačn ho infarktu myokardu, náhlého úmrt a mrtvice. Na druhé straně u endovaskulárn ho př stupu byly pozorované častější revaskularizace (8). „No-option CLTI“ V průměru u 40 % pacientů s CLTI v ak nen možné provést PTA ani jiný způsob revaskularizace (9). Tyto přpady jsou označované jako „no-option CLTI“ a jsou prediktorem nehoj c ch se defektů a neúspěchu chirurgických zákroků (3). Pacienti s nemožnost revaskularizace maj velmi malou anci se amputaci vyhnout. Dle studie Verwer et al. jenom 43 % no-option pacientů s CLTI nepodstoupilo amputaci během pěti let od zařazen do studie (10). Představuj skupinu pacientů s vysokou mortalitou (10–54 %) a nejhorší prognózou (11). V přpadech nemožnosti revaskularizace se nabz několik alternativnch terapeutických postupů. Benefit vazoaktivnch léků jako natridrofuryl, cilostazol nebo pentoxyfylin pro hojen defektů a prevenci amputac nebyl potvrzen. Pozitivn efekt na hojen ran a prevenci amputac nebyl prokázán ani u prostainoidů (1). Hyperbarická kysl ková terapie (HBOT) je založena na mechanismu urychlen procesu hojen defektů skrze stimulaci proliferace fibroblastů, produkci kolagenu, neovaskularizaci a epitelizaci. Kromě toho má i antiedematózn a imunomodulačn vliv (12). Podle 10. konsenzuáln evropské konference o vhodných a nevhodných klinických indikac ch HBOT je doporučené aplikovat HBOT u obt žně se hoj c ch diabetických ischemických ulcerac bez možnosti proveden revaskularizačnho výkonu nebo po proveden cévně-chirurgického výkonu, pokud se rána dále nehoj i při komplexn léčbě po dobu nejméně 4 týdnů (13). Nedávno publikovaná multicentrická randomizovaná studie Santema et al. neprokázala benefit ve využit HBOT v souvislost se zhojen m defektů a záchranou postižené končetiny (14). Na druhou stranu dle naší umbrella analýzy 8 studi má HBOT statisticky významný př nos jak v hojen ran, tak i v redukci vysokých amputac (15). Realizaci větší ch randomizovaných zaslepených studi ohledně využit a úspě nosti HBOT u no-option pacientů s CLTI omezuje nedostatečný přstup pacientů k HBOT, ať už z důvodů nedostatku př slu ných léčebných zař zen , nebo v důsledku finančn ch nákladů. Posouzen indikace HBOT u nehoj c ch se diabetických ulcerac na nohou je i podle na ich zku enost individuáln a je dáno zku enostmi indikujcch lékařů. Jednm z nadějných postupů je také arterializace hlubokých žil doln končetiny (deep venous arterialization – DVA), při které se vytvoř anastomóza mezi proximálnm arteriálnm přtokem a žilou a zároveň se odstran žiln chlopně. Arterializace DVA tedy umožn př tok krve do distáln ch část doln končetiny, č m se dosáhne redukc bolesti a zlepen hojen defektů. Dnes již je možné provést DVA nejen chirurgickým přstupem, ale i perkutánně a kombinovaně (proveden anastómozy s endokospickou valvulotomi). Je uvedeno, že 60–70 % pacientů, kteř podstoupili perkutánn DVA, nemuselo následně podstoupit vysokou amputaci, u kombinovaného přstupu je to 46–69 % pacientů (16). Terapie kmenovými buňkami V posledn době je velká pozornost věnována terapii CLTI pomoc autologn buněčné terapie (Autologous Cell Therapy – ACT). Kmenové buňky (KB) jsou buňky, které se maj schopnost dělit a diferencovat na jiné buňky. Za nejčastěji použvaný zdroj KB se považuje kostn dřeň, ze které je možné izolovat mononukleárn frakci buněk kost dřeně (bone marrow-derived mononuclear cells – BMMNC). Pojem BMMNC popisuje buňky s jednolaločným nebo okrouhlým jádrem a malým množstvm granul v cytoplazmě, které se nacházej v kostn dřeni a je pro ně typická exprese povrchových markerů CD34, CD45, CD133 a stromáln ho prekurzorového antigenu-1 (STRO1) (9) (17). Mononukleárn frakci buněk je možné využt i z perifern krve (human Peripheral Blood Mononuclear Cells – PBMMNC), av ak je nutné zvý it jejich počet přes systémové podán kolonie stimuluj c ho faktoru granulocytů (G-CSF) nebo kolonie stimulujcho faktoru makrofágů a granulocytů (GM-CSF). Bylo uvedeno, že stimulace G-CSF je v c preferovaná kvůli vyšš efektivitě, ale jednotlivé studie jsou zat ženy rozd lem v etnicitě a př tomnosti přidružených nemoc . Po stimulaci se následně buňky odseparuj od ostatnch buněk aferézou (9). Již bylo publikováno několik studi a metaanalýz, které porovnávaly účinek BMMNC a PBMNC. Metaanalýza publikovaná Liew et al. poukázala na snžen výskytu vysokých amputac, lepší hojen defektů a výraznější zvý en výsledků kotn k-paže indexu (ankle-brachial index – ABI index) u pacientů, kteř byli léčeni PBMNC (18). Studie, která prob hala na na em pracovi ti, signifikantn rozdl mezi efektem léčby BMMNC a PBMNC neprokázala (19). Při terapii PBMNC je v ak méně invazivn odběr a zpracován, a s t m spojený menší počet nežádouc ch účinků. Nesmme ale opomenout, že u podán G-CSF při využit PBMNC byly popsány také nežádouc účinky jako bolesti kost, bolest hlavy, únava a flu-like syndrom (20). Jen ojediněle byly popsány závažné přpady
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=