Vnitřní lékařství 2023 ROČNÍK 69 8 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – PRÁCE OCENĚNÉ NA 40. DNECH MLADÝCH INTERNISTŮ Glykační index hemoglobinu (HGI) jako marker individuální glykace u diabetu Nevídaná rabdomyolýza Parametre deformácie ľavostranných oddielov srdca a koncentrácie markerov endotelovej dysfunkcie u pacientov s akútnou dekompenzáciou chronického srdcového zlyhávania Miera opakovanej hospitalizácie pacientov s cirhózou a jej rizikové faktory PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Deprese a kardiovaskulární choroby Srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory – novinky ve farmakoterapii Nová verze STOPP‑START kritérií 2023 jako vhodný nástroj ke zlepšení lékové preskripce u starších pacientů DOPORUČENÝ POSTUP Doporučený postup diagnostiky a léčby chronické hepatitidy D. Datum vydání doporučení: 2023 CO JE NOVÉHO V… Co je nového v nefrologii? Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
Zastoupení v ČR: STADA PHARMA CZ s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5 – Stodůlky, Tel.: +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz Zkrácená informace o přípravku: Sitagliptin STADA 100mg, potahované tablety Indikační skupina: léky používané při diabetu inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4). Složení: jedna tableta obsahuje sitagliptini hydrochloridum odpovídající sitagliptinum 100mg. Indikace: u dospělých pacientů s diabetem mellitem 2. typu je přípravek Sitagliptin STADA indikován ke zlepšení kontroly glykemie: v monoterapii: u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykemie, a u kterých není vhodný metformin v důsledku kontraindikací nebo nesnášenlivosti. v dvojkombinační perorální terapii v kombinaci: • s metforminem v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současném užívání metforminu samotného nezajistí dostatečnou úpravu glykemie. • s derivátem sulfonylmočoviny v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současném užívání maximální tolerované dávky derivátu sulfonylmočoviny samotného nezajistí dostatečnou úpravu glykemie, a kdy je metformin nevhodný kvůli kontraindikacím nebo nesnášenlivosti. • s agonistou receptoru aktivovaného peroxizómovým proliferátorem gama (PPARγ) (tj. thiazolidindionem), kdy použití agonisty PPARγ je vhodné a kdy úprava stravy a cvičení plus agonista PPARγ samotné neposkytují dostatečnou kontrolu glykemie. v trojkombinační perorální terapii v kombinaci: • s derivátem sulfonylmočoviny a metforminem v případech, kdy úprava stravy a cvičení při dvojkombinační terapii těmito léčivými přípravky nezajistí dostatečnou úpravu glykemie. • s agonistou PPARγ a metforminem, kdy použití agonisty PPARγ je vhodné a kdy úprava stravy a cvičení plus dvojkombinační terapie těmito léčivými přípravky neposkytuje dostatečnou kontrolu glykemie. Dávkování a způsob užívání: 100 mg sitagliptinu jednou denně. Pokud se používá v kombinaci s metforminem a/nebo agonistou PPARγ, je nutno zachovat dávku metforminu a/nebo agonisty PPARγ a přípravek Sitagliptin STADA podávat souběžně. Jestliže je přípravek Sitagliptin STADA užíván v kombinaci s derivátem sulfonylmočoviny nebo s inzulinem, pak je možné zvážit nižší dávku derivátu sulfonylmočoviny nebo inzulinu, aby se snížilo riziko hypoglykemie (viz bod 4.4). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (GFR ≥ 30 až < 45 ml/min) je dávka sitagliptinu 50 mg jednou denně. Pediatrická populace: Sitagliptin nemá být používán u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 17 let z důvodu nedostatečné účinnosti. Způsob podání: lze užívat spolu s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1 (viz body 4.4 a 4.8). Interakce: riziko klinicky významných interakcí při podávání sitagliptinu je nízké. Hlavní nežádoucí účinky: hypoglykémie, bolest hlavy. Upozornění: Sitagliptin se nemá podávat pacientům s diabetem 1. typu nebo používat k léčbě diabetické ketoacidózy. Užívání inhibitorů DPP-4 je spojováno s rizikem rozvoje akutní pankreatitidy. Byla pozorována hypoglykemie, pokud byl sitagliptin používán v kombinaci s inzulinem nebo derivátem sulfonylmočoviny. Při zvažování použití sitagliptinu v kombinaci s jiným antidiabetikem je nutno zkontrolovat podmínky použití takového antidiabetika u pacientů s poruchou funkce ledvin. Hypersenzitivní reakce: po uvedení přípravku na trh byly u pacientů léčených sitagliptinem hlášeny závažné hypersenzitivní reakce. Tyto reakce zahrnují anafylaxi, angioedém a kožní exfoliativní stavy včetně Stevensova-Johnsonova syndromu. Těhotenství a kojení: vzhledem k nedostatku údajů týkajících se použití u člověka se sitagliptin nemá během těhotenství a kojení užívat. Balení na trhu: PVC/PVDC/hliníkové blistry obsahující 14, 28, 30, 56, 98 tablet. Podmínky uchovávání: U Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: 6. 5. 2022. Držitel rozhodnutí o registraci: STADA Arzneimittel AG, Německo. Registrační číslo: 18/273/19-C. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. 09/22 Sitagliptin STADA zabraňuje degradaci inkretinů (GLP-1 a GIP) blokací enzymu DPP4 Inkretiny účinně snižují glykemii tím, že zvyšují sekreci inzulinu, snižují sekreci glukagonu a snižují apoptózu B-buněk pankreatu Sitagliptin STADA nezvyšuje tělesnou hmotnost Nízké riziko hypoglykemie Dobrý bezpečnostní profil Pohodlné perorální podávání jednou denně UDRŽENÍ POŽADOVANÉ HLADINY GLYKEMIE
| 479 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz SLOVO ÚVODEM 2024: ROK INTERNY 2024: ROK INTERNY Internisté z celého světa se sejdou v České republice, Praha se stane hlavním městem i křižovatkou interny – alespoň na rok. Důvodů, proč nazývat rok 2024 rokem interny (vnitřního lékařství) je jistě mnoho. Nebudu se ale prioritně zabývat tím, čím interna je dlouhodobě – páteřním, základním oborem českého zdravotnictví z pohledu léčebně preventivní péče, ani rolí a významem interny při vzdělávání lékařů velké rodiny interních oborů. K napsání tohoto úvodníku mě inspiroval fakt, že v roce 2024, konkrétně 30. 10. až 2. 11. bude v Praze probíhat Světový internistický sjezd (World Congress of Internal Medicine, WCIM). Kongres je organizován celosvětovou International Society of Internal Medicine, ISIM, která sdružuje přes 60 členských zemí. Je to skutečně tak významné? A jestliže ano, tak proč? V první řadě je třeba zdůraznit, že organizace velkých kongresů je svěřována zemím, které patří mezi nejaktivnější z hlediska mezinárodní spolupráce, a dalo by se říci, že hrají v koncertu mnoha odborných společností první housle. To znamená, že Česká republika je vnímána jako seriózní partner pro spolupráci. Stejně tak je jasné, že vybraná, organizací pověřená společnost reprezentuje obor na nejvyšší úrovni. Spolupráce a vytvoření programu za účasti renomovaných odborníků vyžaduje předchozí kontakty mezi domácími a zahraničními experty. Bez takových kontaktů se nepodaří zajistit účast skutečných „hvězd oboru“. To, že jsme byli vybráni pro organizaci WCIM, svědčí o tom, že česká interna je vnímána jako vysoce kvalitní i z mezinárodního hlediska. Jistě nelze nezmínit ani společenskou stránku organizace. Naše země je nahlížena jako krásná, bezpečná, rozvinutá a především pohostinná. I proto organizujeme WCIM. Kongres bude kompletním přehledem toho nejdůležitějšího, nového, moderního i praktického ze všech oborů vycházejících z interny. Bude tak příležitostí načerpat informace doma, navíc pro mnohé kolegy bude i příležitostí prezentovat vlastní výsledky na mezinárodním fóru a přitom doma. Pro členy ČIS a dalších odborných společností bude účast na WCIM facilitována tím, že vstup na WCIM bude navázán na paralelně probíhající výroční sjezd České internistické společnosti ČLS JEP. Samozřejmě že je příjemné, že po covidových letech prakticky bez možnosti osobního setkávání i po chabé náhradě distančně a hybridně organizovaných akcí máme možnost se sejít osobně. Především ale: Díky spolupráci s mnoha českými „opinion leadery“ a dalšími zahraničními „špičkami v oboru“ se daří vybudovat opravdu velmi atraktivní program. Začali jsme s programem brzy, aktualizovat budeme průběžně. Sledujte prosím, co nového se děje, na webových stránkách www. WCIM2024.com. Ale hlavně. Připojte se k nám, odebírejte newsletter a zaregistrujte se na duální kongres: 37. WCIM a 31. Výroční kongres ČIS 2024 v Praze. Rok 2023 byl z hlediska ČIS rokem výročním. Společnost oslavila 70 let od založení, proběhl 30. výroční sjezd i 30. cyklus seminářů Interna Informans. Snad se tento výroční rok naší společnosti vydařil. Rok 2024 má pak potenciál stát se dalším milníkem v životě české interny a v širším slova smyslu i výkladní skříní české medicíny. Aby to tak bylo, potřebujeme i trochu štěstí, energie k práci, kooperaci s profesionálními organizátory a mnohé další. Především ale potřebujeme Vás, internisty i specialisty dalších oborů. Bez Vás by to celé ani nemělo cenu. Těšíme se na Vás. Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FEFIM, FACP Předseda České internistické společnosti ČLS JEP Prezident 37. WCIM
480 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah SLOVO ÚVODEM / FOREWORD 2024: ROK INTERNY RichardČeška-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -479 EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – práce oceněné na 40. dnech mladých internistů PavelHorák-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --484 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Glykační index hemoglobinu (HGI) jako marker individuální glykace u diabetu Haemoglobin glycation index (HGI) as a marker of individual glycation in diabetes MartinPehr,JanŠkrhajr.-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -485 Nevídaná rabdomyolýza Unusual presentation of rhabdomyolysis Kristína Liachovická, Věra Sztuchlíková, Lucie Lysková, Jiří Orság, Zdenka Kosatíková, Miroslav Hrubý, Jiří Vymětal, Karel Krejčí 488 Parametre deformácie ľavostranných oddielov srdca a koncentrácie markerov endotelovej dysfunkcie u pacientov s akútnou dekompenzáciou chronického srdcového zlyhávania Deformation parameters of left heart and serum levels of markers of endothelial dysfunction in patients with acute decompensation of chronic heart failure Jakub Jurica, Ján Staško, Martin Jozef Péč, Ingrid Škorňová, Peter Galajda, Tomáš Bolek, Marek Cingel, Matej Samoš, Marián Mokán 494 Miera opakovanej hospitalizácie pacientov s cirhózou a jej rizikové faktory Rate of repeated hospitalization of patients with cirrhosis and its risk factors PetraVrbová,TomášKoller-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 500 PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Zdůvodnění a přínos hodnotové anamnézy v klinické praxi: postoj pedagogů vnitřního lékařství Rationale and benefits of value history in clinical practice: attitudes of internal medicine teachers and physicians Kateřina Rusinová, Tereza Sládková, Michal Vrablík, Alexandra Židková, Tereza Petrů, Pavel Dušek, Martin Matějovič PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Deprese a kardiovaskulární choroby Depression and cardiovascular disorders DanaKončelíkováKamarádová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -506 Srdeční selhání s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory – novinky ve farmakoterapii Heart failure with mildly reduced ejection fraction – updates in pharmacotherapy AlzbětaTrčková,LenkaŠpinarová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 510 Nová verze STOPP‑START kritérií 2023 jako vhodný nástroj ke zlepšení lékové preskripce u starších pacientů New version of STOPP‑START criteria 2023. A suitable tool for drug prescribing optimization in older patients EvaTopinková,DanielaFialová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -516 článek v e-verzi
REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 30. 11. 2023: 700 Kč při registraci od 1. 12. 2023: 900 Kč na místě: 1 100 Kč Průběžně aktualizovaný program a registrace: www.diabetologiepropraxi.cz Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře. ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. POŘADATEL SOLEN, s. r. o., v odborné spolupráci se III. interní klinikou – nefrologickou, revmatologickou a endokrinologickou FN Olomouc AKCE SE USKUTEČNÍ prezenčně v Central Parku Flora Olomouc diabetologie pro praxi 31. 1. 2024 CENTRAL PARK FLORA, OLOMOUC 2.kongres DIABETES ... a novinky ve farmakoterapii prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. ◼ Diabetes a steatóza – Rušavý Z. ◼ Gli oziny a příznivé metabolické změny – Krčma M. ◼ Novinky v léčbě inzulinem – Krystyník O. ◼ Novinky v léčbě dyslipidemie u diabetiků – Karásek D. ... a oční komplikace MUDr. Magdalena Kováčová ◼ Změny povrchu oka u pacientů s diabetem mellitem – Mahelková G. ◼ Současné možnosti léčby diabetického makulárního edému – Česká Burdová M. ◼ Péče o pacienty s proliferativní diabetickou retinopatií – Kováčová M. ... využití nejnovějších technologií prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. ◼ Patch pumpy a smart technologie v diabetologii – Prázný M. ◼ Automatické dávkování inzulinu v uzavřených okruzích – Do QD ◼ IP Screening diabetické retinopatie za pomoci umělé inteligence v diabetologické ambulanci – Doležalová B. DISKUZNÍ PANEL: Diabetická noha MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. ◼ Podiatrická péče v ČR a její refundace – Fejfarová V. ◼ Prevence a systém vyhledávání pacientů v riziku SDN – Koliba M. ◼ Problémy z podiatrické klinické praxe – Prýmková V. ◼ Diabetic Foot attack v klinické praxi – Flekač M. IP = interaktivní přednáška
482 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Sepsou asociovaná diseminovaná intravskulárna koagulácia – stály problém súčasnosti Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation – an ongoing problem today Jaromír Tupý Přehlédnutý karcinom horní části gastrointestinálního traktu (PEUGIC) – od epidemiologie k analýze hlavních příčin Overlooked upper gastrointestinal tract cancer (PEUGIC) – from epidemiology to root cause analysis Michal Štěpán, Barbora Pipek, Patrik Tokoš, Petr Fojtík, Přemysl Falt KOMENTÁŘ / COMMENTARY Gastroskopie: jak najít i desátého? Gastroscopy: how to find even the tenth? Jiří Cyrany DOPORUČENÝ POSTUP / RECOMMENDED PRACTICE Doporučený postup diagnostiky a léčby chronické hepatitidy D. Datum vydání doporučení: 2023 Diagnosis and therapy of chronic hepatitis D: Czech national guidelines. The date of release: 2023 Petr Husa, Jan Šperl, Petr Urbánek, Soňa Fraňková, Pavel Dlouhý - - - - - - - - - - - - - - - - - 525 CO JE NOVÉHO V… / NEWS IN… Co je nového v nefrologii? What’s new in nephrology? IvanZahrádka,OndřejViklický-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -534 DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Vaskulární změny, které mohou ovlivnit prognózu pacientů a které by mohl hledat i internista, diabetolog, lipidolog či praktický lékař Vascular changes that may affect the prognosis of patients and that could also be looked for by an internist, diabetologist, lipidologist or general practitioner Jiří Matuška
REGISTRAČNÍ POPLATEK při registraci do 31. 12. 2023: 700 Kč při registraci od 1. 1. 2024: 900 Kč na místě: 1 100 Kč 25% sleva pro lékaře do 35 let Předplatitelé časopisů Vnitřní lékařství a Medicína pro praxi na rok 2024 mají nárok na 50% slevu z registračního poplatku. Vše podstatné najdete na webu: www.diabetologieplzen.cz Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 6 kredity pro lékaře. ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D. POŘADATEL SOLEN, s. r. o., v odborné spolupráci s I. interní klinkou FN Plzeň AKCE SE USKUTEČNÍ Parkhotel Congress Center Plzeň, U Borského parku 31, Plzeň V lednu 2023 jsme v Olomouci uspořádali 1. ročník Kongresu diabetologie pro praxi. Vzhledem k tomu, že kapacita sálu byla zcela zaplněna a účastníkům se odborný program velice líbil, rozhodli jsme se, že budeme nejen pokračovat v tradici olomouckých kongresů, ale navíc tuto vzdělávací akci zorganizujeme i v Plzni, aby se vynikající přednášky dostaly k širšímu okruhu posluchačů. V únoru 2024 se na vás tedy těšíme na prvním ročníku Kongresu diabetologie pro praxi v Plzni. diabetologie pro praxi 14. 2. 2024 PARKHOTEL PLZEŇ 1.kongres www.visitplzen.eu Diabetes mellitus a kardiologie prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. ◼ Diabetes a kardiovaskulární riziko – Karásek D. ◼ Fibrilace síní u diabetiků – Vančura V. ◼ Diabetes a sport – Rušavý Z. Diabetes mellitus a uro-gynekologická problematika doc. MUDr. Taťána Šrámková, CSc. ◼ Diabetik v urologické ambulanci – Mrkos D. ◼ Diabetes a těhotenství – Šinská A. ◼ Diabetik z pohledu androloga – Šrámková T. Diabetes a játra prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D. ◼ Jaterní steatóza a diabetes Diabetes mellitus jako psychosomatický problém prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D. ◼ Dopad diabetu na psychiku – Štechová K. ◼ Dopad psychiky na diabetes – Krollová P. ◼ Jak diabetologům pomáhá spolupráce s psychologem – Maková T. Obezita MUDr. Roman Dohnal ◼ Nízkosacharidová strava – Dohnal R. ◼ Poruchy dýchání ve spánku u obézních pacientů – Vyskočilová J. ◼ Spektrum bariatrických operací – Dočkal J.
EDITORIAL Hlavní téma – práce oceněné na 40. dnech mladých internistů 484 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – práce oceněné na 40. dnech mladých internistů Milé kolegyně a milí kolegové, dovolte mi, abych se ve svém krátkém úvodníku vrátil v myšlenkách na počátek června 2023, kdy jsme v Olomouci hostili 40. ročník Dnů mladých internistů České republiky a Slovenska. Setkání se zúčastnilo 80 lékařek a lékařů nepřekračujících věk 35 let, kteří přednesli 64 příspěvků. Atmosféra konference, probíhající v prostorách Teoretických ústavů Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, byla velmi pracovní a příjemná a zazněla spousta velmi zajímavých sdělení. Mnohé práce měly charakter originálních sdělení, kdy účastníci prezentovali výsledky vlastního klinického výzkumu, jiné pak byly zajímavé kazuistiky či přehledová sdělení. Abstrakta konference byla publikována jako elektronické suplementum Vnitřního lékařství, které také uveřejnilo zprávu o konání a výsledcích konference a o udělených cenách. Časopis nabídl svou tištěnou platformu účastníkům konference k zveřejnění jejich prací v plném znění. Je velmi dobře, že této nabídky využili dvě autorky a dva autoři figurující mezi oceněnými a připravili publikační výstupy svých prací. MUDr. Martin Pehr (3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha) se ve svém článku věnuje glykačnímu indexu hemoglobinu. Jedná se o nový parametr kompenzace diabetu kombinující data získaná na základě kontinuální monitorace glykemie senzorem a hodnotu tradičně stanoveného glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Glykační index hemoglobinu je ukazatel interindividuální variability glykace a jeho použití může odstranit nepoměr mezi HbA1c odhadovaným z kontinuální monitorace glukózy a laboratorně změřeným HbA1c. Oba tyto ukazatele popisují odlišný aspekt kompenzace diabetu a oba přispívají k optimálnímu nastavení léčby. MUDr. Kristýna Liachovická (3. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická, FN a LF UP Olomouc) zpracovala zajímavou kazuistiku popisující akutní selhání ledvin v souvislosti s rabdomyolýzou při virové infekcí a rovněž terapii vedoucí k úspěšné restitucí renálních funkcí. Práce MUDr. Jakuba Juricy (1. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Martin) se zabývá výzkumem měření novějších parametrů deformace levostranných srdečních oddílů u srdečního selhání, porovnává echokardiografické nálezy u nemocných se srdečním selháním a u zdravých kontrol. Věnuje se také potenciálnímu sérovému ukazateli srdečního selhání VEGF (Vaskulární endotelový růstový faktor). Pozoruhodnou sondu do závažné prognózy pacientů hospitalizovaných s cirhózou jater pak představuje publikace MUDr. Petry Vrbové (5. interná klinika LF UK a UN Bratislava). Věnuje se faktorům, které přispívají k jejich rehospitalizaci a významně zvýšenému riziku úmrtí. Mám velkou radost, že tito účastníci konference věnovali nemalé úsilí přípravě textů do Vnitřního lékařství. Věřím, že se z nich stanou pravidelní přispěvatelé a samozřejmě také čtenáři našeho časopisu věnovaného interní medicíně. Přeji nám všem, aby se nám dařilo oslovovat ještě více mladých autorů, kteří budou ve Vnitřním lékařství publikovat své práce. prof. MUDr. Pavel Horák, CSc. III. interní klinika – nefrologická, revmatologická, endokrinologická FN a LF UP Olomouc Sborník abstrakt ze 40. dnů mladých internistů Prolistovat si jej můžete zde
HLAVNÍ TÉMA Glykační index hemoglobinu (HGI) jako marker individuální glykace u diabetu | 485 / Vnitř Lék. 2023;69(8):485-493 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.097 Glykační index hemoglobinu (HGI) jako marker individuální glykace u diabetu Martin Pehr, Jan Škrha jr. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Glykovaný hemoglobin (HbA1c) je zlatým standardem v hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu. Má však i své limitace a nespolehlivý může být především u chronické renální insuficience, anémií a dalších poruch červené krevní řady. S rostoucím využíváním kontinuálních glukózových senzorů v terapii diabetu je stále častěji vyjadřována kompenzace diabetu pomocí GMI (glucose management indicator) založeném na průměrné glykemii naměřené senzorem. U části pacientů se však liší od hodnoty glykovaného hemoglobinu HbA1c stanoveného v laboratoři. Tuto diskrepanci charakterizuje glykační index hemoglobinu – HGI (hemoglobin glycation index; HGI = HbA1c – GMI). Pacienti se zvýšeným HGI mají vyšší glykemickou variabilitu i vyšší četnost diabetických komplikací, což podporuje představu o nepříznivém vlivu glykace na rozvoj diabetických cévních změn. Pacienti s vysokým HGI by proto k prevenci chronických komplikací mohli profitovat z individuálně nastavených přísnějších glykemických cílů. Klíčová slova: glykační index hemoglobinu, kontinuální glukózový senzor, GMI, glykovaný hemoglobin, diabetes mellitus. Haemoglobin glycation index (HGI) as a marker of individual glycation in diabetes Glycated haemoglobin (HbA1c) is the golden standard in the assessment of long-term diabetes control. It has certain flaws and can be misleading especially in chronic kidney disease, anaemia and other RBC disturbances. The growing use of continuous glucose sensors has enabled the assessment of diabetes control by the glucose management indicator (GMI) based on average glycemia and thus glycation only. In certain patients, GMI differs significantly from HbA1c, which reflects both glycation and deglycation processes together. This difference is characterised by the haemoglobin glycation index (HGI). HGI = HbA1c – GMI. The higher HGI observed in patients is associated with higher glycaemic variability and greater incidence of diabetic complications. This association suggests the harmful role of increased glycation in the pathogenesis of diabetic vascular changes. Patients with high HGI could profit out of individually adjusted and stricter glycaemic targets. Key words: haemoglobin glycation index, glucose management indicator, glycated haemoglobin, HbA1c, CGM, diabetes mellitus. Úvod S rostoucí prevalencí diabetu je stále aktuálnější hledání lepších způsobů měření glykemie, markerů kompenzace a předcházení dlouhodobým komplikacím. Glykovaný hemoglobin (HbA1c) je zlatým standardem hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu. Vypovídá o stavu kompenzace za poslední dva až tři měsíce. Bohužel však má limitace, které jsou úzce spojené s obratem hemoglobinu v organismu a jeho expozicí glukóze. U stavů s vyššími ztrátami erytrocytů (například krvácení, malignity či hemolytické anémie) nebo po krevních převodech je jeho hodnota falešně snížena. Naopak zvýšené hodnoty pozorujeme mimo jiné u starších pacientů a u stavů s prodlouženým přežíváním erytrocytů (1). Dalšími ukazateli kompenzace diabetu jsou například glykovaný albumin nebo fruktosamin (Obr. 1), které reflektují lépe krátkodobé změny v kompenzaci (2). Na druhé straně spektra jsou metody zaměřené na stanovení glykace proteinů s dlouhým poločasem, jako je kupříkladu měření autofluorescence oční čočky nebo měření kožní autofluorescence (3, 4). Žádná z těchto metod ale zatím nebyla uvedena do běžné klinické praxe. Aktuální kompenzaci hodnotíme podle glykemie z kapilární či venózní krve. Především u pacientů s diabetem 1. typu (DM1) rychle MUDr. Martin Pehr 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha martinpehr@gmail.com Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(8):485-493 Článek přijat redakcí: 25. 9. 2023 Článek přijat po recenzích: 9. 11. 2023
HLAVNÍ TÉMA Glykační index hemoglobinu (HGI) jako marker individuální glykace u diabetu 486 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(8):485-493 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz roste prevalence senzorů pro kontinuální měření glykemie. Kontinuální glukózové senzory (CGM) jsou moderním doplňkem k monitoraci glykemie umožňujícím pacientovi nepřetržitě sledovat vývoj glykemie a adekvátně k tomu upravovat dávkování inzulinu a příjem sacharidů. CGM bezdrátově odesílají data do pacientova mobilního telefonu a pomocí nastavitelných alarmů pacienta včas upozorní na blížící se hypoglykemie i hyperglykemie. Obdobou CGM jsou senzory pro okamžitou monitoraci glykemie (FGM), které umožňují pacientovi měřit glykemii přiložením čtečky k senzoru, avšak donedávna neměly funkci alarmů. Díky těmto technologiím pacienti s CGM/FGM dosahují těsnější kompenzace diabetu a mají menší výskyt hypoglykemií. CGM/FGM se tak stávají standardem péče o DM1 (5, 6). CGM/FGM měří koncentraci glukózy ve tkáňovém moku, a mají tedy zpoždění zhruba 15 minut proti kapilární krvi. Pro stanovení okamžité glykemie tak zůstává zlatým standardem klasický kapilární glukometr. GMI – nový parametr kompenzace diabetu Kontinuální glykemický profil umožňuje stanovovat kompenzaci diabetu. K tomu slouží kromě výpočtu průměrné glykemie především ukazatel GMI (glucose management indicator), dříve též známý jako odhadovaný glykovaný hemoglobin (eHbA1c). GMI je odvozen od průměrné glykemie měřené glukózovým senzorem pomocí následující rovnice. Tento vztah byl odvozen a validován na základě dat z klinických studií, ve kterých měli pacienti průměrný HbA1c 56 ± 9 mmol/mol (7). Mezinárodně uznávaným standardem pro výpočet GMI je průměrná glykemie za 14 dnů CGM monitorace. Data za delší časový úsek monitorace se již významně neliší. Je ale důležité vzít v úvahu možnou změnu chování pacienta (ve smyslu vyšší adherence k režimovým i terapeutickým opatřením) těsně před plánovanou kontrolou. Jak ukazují recentní práce, GMI je výrazně nadhodnocené u nediabetiků a při glykemiích blízkých normě. Proto se v současné době nehodí pro diagnostiku diabetu. Jedním z možných vysvětlení je nedostatečné prozkoumání vztahu GMI a HbA1c u nediabetiků (8). Každý z těchto ukazatelů vyjadřuje odlišný aspekt kompenzace diabetu a je třeba je sledovat oba pro optimální nastavení terapie (9). HbA1c vyjadřuje kompenzaci za 2–3 měsíce, je marker glykace, ale nereflektuje krátkodobé výkyvy nebo recentní změny a může být ovlivněn stavem erytropoézy. GMI lze spolehlivě určit již ze 14 dnů glykemických dat, v reálné ambulantní praxi se nám jeví jako nejpraktičtější použít 30 dnů záznamu, pokud je senzor aktivní nad 70 % času. GMI pružně reflektuje aktuální změny, ale je ovlivněn typem senzoru a jeho spolehlivostí, navíc nevypovídá o stavu de/glykace u konkrétního pacienta. Vzorec pro výpočet GMI byl stanoven na základě dat z rozsáhlých pacientských souborů. U velkého procenta pacientů je proto dobře použitelnou alternativou glykovaného hemoglobinu HbA1c. V praxi se však setkáváme s případy, kdy se GMI výrazně liší od laboratorně stanoveného HbA1c (10). Podle různých autorů se to týká v závislosti na populaci 40–50 % pacientů (8, 11). To může být způsobeno například individuální mírou glykace u konkrétního pacienta. Pro objektivizaci tohoto procesu byl zaveden tzv. glykační index hemoglobinu (HGI). HGI – marker individuální glykace HGI se vypočítá odečtením GMI od laboratorně stanoveného HbA1c. Je to parametr odrážející interindividuální míru glykace, která je ovlivněna např. aktivitou deglykačních enzymů fruktosamin 3-kinázy (FN3K) nebo glyoxalázy I (GLOI) (12). Aktivita těchto enzymů je do určité míry ovlivněna geneticky. Ve studiích na jednovaječných dvojčatech byly rozdíly v HGI dědičné ze 69 % (13). GMI (mmol/mol) = 12,71 + 4,70587 × [průměrná glykemie v mmol/l] Obr. 1. Schematické srovnání různých ukazatelů glykace. Zdroj: archiv autora Obr. 2. Vztah HbA1c, GMI a HGI – 3 pacienti s různou mírou glykace. Jednotky (mmol/mol). Zdroj: archiv autora HGI (mmol/mol) = HbA1c (mmol/mol) – GMI (mmol/mol)
HLAVNÍ TÉMA Glykační index hemoglobinu (HGI) jako marker individuální glykace u diabetu | 487 / Vnitř Lék. 2023;69(8):485-493 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Proces glykace se samozřejmě netýká jen hemoglobinu, avšak postihuje všechny tkáně organismu. Pacienty s vyššími hodnotami HGI, tedy vyšším laboratorně stanoveným glykovaným hemoglobinem než jeho vypočtenou alternativou ze senzorových dat, označujeme za vysoké glykátory (14). Přitom vyšší míra glykace vyjádřená zvýšeným HGI je asociována se zvýšenou četností retinopatie, nefropatie, neuropatie, i ostatních diabetických komplikací (15–17). Dále je HGI považován za prediktor makrovaskulárních komplikací a zvýšené kardiovaskulární i celkové mortality (18–20). Možným vysvětlením je stále ne plně objasněná asociace zvýšeného HGI s vyšší četností hypoglykemií a zvýšenou glykemickou variabilitou, které se vlivem oxidačního stresu podílejí na rozvoji mikrovaskulárních komplikací (21, 22). V praxi by tedy mohl být HGI použit k identifikaci pacientů ve zvýšeném riziku rozvoje komplikací, kteří by profitovali z reedukací, vyšší intenzity péče, případně individuálně nastavených přísnějších glykemických cílů, aby bylo dosaženo snížení glykemické variability i času v pásmu hypoglykemie, a zvýšení času v cílovém rozmezí. Závěr Glykační index hemoglobinu (HGI) je marker interindividuální variability glykace, který vysvětluje v praxi občas pozorovaný nepoměr mezi glykovaným hemoglobinem HbA1c odhadovaným z kontinuální monitorace glukózy (GMI) a laboratorně změřeným HbA1c. Každý z těchto ukazatelů vyjadřuje odlišný aspekt kompenzace diabetu a je třeba je sledovat oba pro optimální nastavení terapie. U pacientů s vyššími hodnotami HGI se častěji vyskytují cévní komplikace, a je proto vhodné se na tyto pacienty prioritně zaměřit, opakovaně je edukovat, volit u nich systémy pro automatické inzulinové dávkování (AID), a terapii vést k těsnější kompenzaci, především se zaměřením na nižší glykemickou variabilitu a nižší četnost hypoglykemií. Zvýšený HGI u pacientů s komplikacemi podporuje představu o nepříznivém vlivu glykace na rozvoj diabetických cévních změn. Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165 LITERATURA 1. Perlman JE, Gooley TA, McNulty B, et al. HbA1c and Glucose Management Indicator Discordance: A Real-World Analysis. Diabetes Technol Ther. 2021;23(4):253-258. 2. Ribeiro RT, Macedo MP, Raposo JF, et al. HbA1c, Fructosamine, and Glycated Albumin in the Detection of Dysglycaemic Conditions. Curr Diabetes Rev. 2016;12(1):14-19. 3. Škrha J, Šoupal J, Prázný M, et al. Glykace proteinů oční čočky u diabetiků a její neinvazivní měření - první zkušenosti v České republice. Vnitř Lék 2015;61(4):346-350. 4. Blanc-Bisson C, Velayoudom-Cephise FL, Cougnard-Gregoire A, et al. Skin autofluorescence predicts major adverse cardiovascular events in patients with type 1 diabetes: a 7-year follow-up study. Cardiovascular Diabeto.l 2018;17. 5. Soupal J, Petruzelkova L, Grunberger G, et al. Glycemic Outcomes in Adults With T1D Are Impacted More by Continuous Glucose Monitoring Than by Insulin Delivery Method: 3 Years of Follow-Up From the COMISAIR Study. Diabetes Care. 2020; 43(1):37-43. 6. Heinemann L, Freckmann G, Ehrmann D, et al. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impaired hypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections (HypoDE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10128):1367-1377. 7. Bergenstal RM, Beck RW, Close KL, et al. Glucose Management Indicator (GMI): A New Term for Estimating A1C From Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2018;41(11):22752280. 8. Shah VN, Vigers T, Pyle L, et al. Discordance Between Glucose Management Indicator and Glycated Hemoglobin in People Without Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2023;25(5):324-328. 9. Beck RW, Connor CG, Mullen DM, et al. The Fallacy of Average: How Using HbA1c Alone to Assess Glycemic Control Can Be Misleading. Diabetes Care. 2017;40(8): 994-999. 10. Piona C, Marigliano M, Mozzillo E, et al. Evaluation of HbA1c and glucose management indicator discordance in a population of children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(1):84-89. 11. Nayak AU, Singh BM, Dunmore SJ, et al. Potential Clinical Error Arising From Use of HbA1c in Diabetes: Effects of the Glycation Gap. Endocr Rev. 2019;40(4):988-999. 12. Skrha J, Muravska A, Flekac M, et al. Fructosamine 3-Kinase and Glyoxalase I Polymorphisms and Their Association With Soluble RAGE and Adhesion Molecules in Diabetes. Physiol Res. 2014;63:S283-S291. 13. Cohen RM, Snieder H, Lindsell CJ, et al. Evidence for independent heritability of the glycation gap, (glycosylation gap) fraction of HbA(1c) in nondiabetic twins. Diabetes Care. 2006;29(8):1739-1743. 14. Rodriguez-Segade S, Rodriguez J, Lopez JMG et al. Estimation of the Glycation Gap in Diabetic Patients With Stable Glycemic Control. Diabetes Care. 2012;35(12):2447-2450. 15. Sakane N, Hirota Y, Yamamoto A et al. Factors associated with hemoglobin glycation index in adults with type 1 diabetes mellitus: The FGM-Japan study. J Diabetes Investig. 2023;14(4):582-590. 16. McCarter RJ, Gomez R, Hempe JM, et al. Biological variation in HbA(1c) predicts risk of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(6):1259-1264. 17. van Steen SCJ, Schrieks IC, Hoekstra JBL, et al. The haemoglobin glycation index as predictor of diabetes-related complications in the AleCardio trial. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(8):858-866. 18. Cheng PC, Hsu SR, Cheng YC, et al. Relationship between hemoglobin glycation index and extent of coronary heart disease in individuals with type 2 diabetes mellitus: a cross- -sectional study. Peerj. 2017;5. 19. Hirakawa Y, Arima H, Zoungas S, et al. Impact of Visit-to-Visit Glycemic Variability on the Risks of Macrovascular and Microvascular Events and All-Cause Mortality in Type 2 Diabetes: The ADVANCE Trial. Diabetes Care. 2014;37(8):2359-2365. 20. Hempe JM, Yang SP, Liu SQ et al. Standardizing the haemoglobin glycation index. Endocrinol Diabetes Metab. 2021;4(4). 21. Škrha J, Šoupal J, Škrha J, et al. Glucose variability, HbA1c and microvascular complications. Rev Endocr Metab Disord. 2016;17(1):103-110. 22. Hempe JM, Liu S, Myers L, et al. The Hemoglobin Glycation Index Identifies Subpopulations With Harms or Benefits From Intensive Treatment in the ACCORD Trial. Diabetes Care. 2015;38(6):1067-1074. Tipy pro praxi: Průměrná glykemie ze 14 dnů CGM je dostatečně reprezentativní pro výpočet GMI (optimální je 30 dní záznamu, pokud je senzor aktivní nad 70 % času) HbA1c i GMI reflektují jiné aspekty kompenzace diabetu U CKD, hemolytických anémií a ostatních alterací krvetvorby je GMI spolehlivějším markerem kompenzace než HbA1c Pacienti s vyšším HGI mají vyšší četnost komplikací, a proto by měla být jejich léčba důslednější a intenzivnější, aby dosahovali přísnějších glykemických cílů
HLAVNÍ TÉMA Nevídaná rabdomyolýza 488 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(8):488-493 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2023.098 Nevídaná rabdomyolýza Kristína Liachovická, Věra Sztuchlíková, Lucie Lysková, Jiří Orság, Zdenka Kosatíková, Miroslav Hrubý, Jiří Vymětal, Karel Krejčí III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Fakultní nemocnice Olomouc Rabdomyolýza je potenciálně život ohrožující syndrom charakterizovaný nekrózou svalových buněk a uvolněním intracelulárního obsahu do cirkulace. Akutní poškození ledvin představuje jednu z jeho nejzávažnějších komplikací. Odhalení vyvolávajícího faktoru vyžaduje v některých případech značné diagnostické úsilí, jak dokumentuje i popisované kazuistické sdělení. Základ terapie tvoří, kromě ovlivnění samotné příčiny, časná a poměrně agresivní rehydratační terapie. V nejzávažnějších případech je nezbytná náhrada funkce ledvin, která se řídí renálními indikacemi. Eliminace samotného myoglobinu je ale při konvenční dialýze (i s použitím high‑flux dialyzačních membrán) vzhledem k jeho molekulové velikosti (17kDa) nedostatečná. Významným krokem ke zlepšení eliminace myoglobinu při rabdomyolýze se stalo použití inovativních dialyzačních membrán propustných i pro látky s vyšší molekulovou hmotností, takzvané medium cut‑off (MCO), či high cut‑off (HCO) membrány. Jejich využití bylo v případě popisované pacientky klíčovým momentem při snaze o zvrácení akutního poškození ledvin s oligurií, hypervolemií a dalšími provázejícími komplikacemi. Došlo k signifikantnímu poklesu myoglobinu v cirkulaci, rychlému zlepšení renálních funkcí a celkového klinického stavu. Klíčová slova: akutní poškození ledvin, dialýza, high cut‑off membrána, hydratace, medium cut‑off membrána, rabdomyolýza. Unusual presentation of rhabdomyolysis Rhabdomyolysis is a potentially life-threatening syndrome characterized by necrosis of muscle cells and release of intracellular contents into the circulation. Acute kidney injury represents one of its most serious complications. The detection of the causative factor requires considerable diagnostic effort in some cases, as documented in the case report. The basis of therapy, in addition to affecting the cause itself, is early and relatively aggressive rehydration therapy. In the most severe cases, replacement of renal function is necessary, guided by renal indications. However, elimination of myoglobin itself is insufficient in conventional dialysis (even with the use of high-flux dialysis membranes) due to its molecular size (17kDa). The use of innovative dialysis membranes permeable to higher molecular weight substances, the so-called medium cut-off (MCO) or high cut-off (HCO) membranes, has become an important step towards improving myoglobin elimination in rhabdomyolysis. In the case of the described patient, their use was a key moment in the attempt to reverse acute kidney injury with oliguria, hypervolaemia and other accompanying complications. There was a significant decrease in circulating myoglobin, rapid improvement in renal function and overall clinical status. Key words: acute kidney injury, dialysis, high cut‑off membrane, hydration, medium cut‑off membrane, rhabdomyolysis. Úvod Rabdomyolýza je syndrom charakterizovaný rozpadem příčně pruhované svaloviny s následným uvolněním intracelulárního obsahu, včetně elektrolytů, myoglobinu a dalších sarkoplazmatických proteinů – například kreatinkinázy (CK), aldolázy, laktátdehydrogenázy (LDH), alaninaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) – do cirkulace (1). Tento patologický stav může být způsoben celou řadou traumatických i netraumatických příčin (Tab. 1). Klinická manifestace je pestrá – od asymptomatického průběhu s pouhou elevací CK, až po závažné stavy jako hypovolemie při sekvestraci tekutin do poškozených MUDr. Kristína Liachovická III. interní klinika – nefrologická, revmatologická a endokrinologická, FN Olomouc kristina.liachovicka@fnol.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(8):488-493 Článek přijat redakcí: 20. 9. 2023 Článek přijat po recenzích: 2. 11. 2023
HLAVNÍ TÉMA Nevídaná rabdomyolýza | 489 / Vnitř Lék. 2023;69(8):488-493 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz svalů, těžké metabolické a elektrolytové abnormality a akutní poškození ledvin (acute kidney injury – AKI). Pacienti si nejčastěji stěžují na bolest svalů, jejich slabost, případně otok a ztuhlost, zejména v proximálních svalových skupinách (2). Pro léčbu rabdomyolýzy je rozhodující včasné podání parenterálních tekutin. Zahájení náhrady funkce ledvin se řídí renálními indikacemi. Eliminace myoglobinu je vzhledem k jeho molekulové hmotnosti při konvenční dialýze nedostatečná. Inovativní terapeutickou možnost ve specifických případech představuje zařazení dialýz s takzvanou medium cut‑off (MCO) či high cut‑off (HCO) membránou, jejichž fyzikální vlastnosti umožňují účinnou eliminaci myoglobinu z krevního oběhu (3). Popis případu 72letá polymorbidní pacientka s permanentní fibrilací síní, s ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu bez ST elevací s perkutánní koronární intervencí v roce 2009, s hypertenzí, hyperlipidemií, diabetem mellitem druhého typu, po prodělané Graves‑Basedowově tyreotoxikóze s eufunkcí štítné žlázy a po resekci karcinomu sigmoidea v roce 2021, avšak bez kontrolní kolonoskopie, byla vstupně ošetřena na Oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc dne 1. 1. 2023. Důvodem byla několik dní trvající rýma, kašel, bolesti hlavy, nevolnost a progresivní slabost všech končetin. Byla afebrilní, krevní tlak měla na spodní hranici normy, svaly končetin byly palpačně citlivé, jinak byl fyzikální nález bez pozoruhodností, CRP 4 mg/l a normoglykemie v kapilární krvi. Stav byl uzavřen jako respirační viróza se symptomatologií gastritidy, pacientce byl aplikován thiethylperazin (Torecan®) intramuskulárně, byla vybavena léky a propuštěna domů. Dne 4. 1. 2023 byla pro zhoršení stavu přivezena sanitou na doporučení praktického lékaře opět na Oddělení urgentního příjmu – myalgie s omezenou hybností, slabost, zvracení a nepřijímání potravy. Potížím nepředcházelo trauma ani jiný závažný fyzikální stimul. V medikaci v době převzetí měla Metformin® 850 mg tbl., Rosucard® 40 mg tbl., Preductal® 35 mg tbl., Tezefort® 40/5 mg tbl., Warfarin® 5 mg tbl., Cipralex® 10 mg tbl., Biopron® a suplementaci vitaminu B12 intramuskulárně. Alergická anamnéza byla negativní. Dosud byla nemocná plně mobilní, v minulosti aktivní sportovkyně, povoláním pečovatelka, zvyklá na pohyb, s hmotností 58 kg. Klinicky při druhé návštěvě urgentního příjmu již jevila známky dehydratace, byla slabá, hypomobilní, tlak krve byl 85/60 mm Hg, tepová frekvence 96/min, normosaturace, břicho bylo bez známek náhlé příhody břišní, po zavedení permanentního močového katétru odcházela moč barvy černého čaje. Ve vstupní laboratoři jsme detekovali kalemii 8,5 mmol/l, ureu 45,7 mmol/l, kreatinin (Cr) 656 µmol/l, ALT 9,9 µkat/l a AST 22,6 µkat/l, obstrukční jaterní enzymy byly v normě. Zvýšené byly i amyláza 5,5 µkat/l a lipáza 7,2 µkat/l. Glukóza 9,1 mmol/l, CRP 19, 5 mg/l. Pozoruhodné byly hodnoty kreatinkinázy (CK) > 129 µkat/l a myoglobinu > 10 000 µg/l, to znamená neměřitelně vysoké. Troponin I 52 ng/l. Venózní laktát s hodnotou 8,55 mmol/l, pH 7,3, base excess byl -12 mmol/l, bikarbonát 12,1 mmol/l. Moč měla pH 5, chemicky byla přítomná krev – 3 arbitrární jednotky (arb. j.) a bílkovina – 3 arb. j., sediment byl bez zásadní patologie, nebyly detekovány erytrocyty. Na vstupním EKG nebyly přítomny typické změny korelující se závažnou hyperkalemii (hrotnaté vlny T, bizarní QRS komplexy či bradykardie a jiné dysrytmie). Rentgenový snímek srdce a plic byl normální, na ultrazvuku břicha byla na ledvinách pouze naznačená akcentace pyramid. Známky obstrukce, ani další břišní patologie nebyly přítomny. Nemocná byla ve večerních hodinách hospitalizována na Jednotce intenzivní péče III. interní kliniky Fakultní nemocnice Olomouc s pracovní diagnózou rabdomyolýzy, akutního poškození ledvin 3. stupně, dehydratací, intoxikací metforminem s laktátovou acidózou a stavem po prodělaném respiračním infektu na přelomu roku 2022 a 2023, tedy recentně před přijetím. Již vstupně byla zajištěna centrální (dialyzační) kanyla, zahájena komplexní terapie s důrazem na promptní parenterální hydrataci a korekci vnitřního prostředí, byla nutnost podávání středních dávek vazopresorické podpory a analgetik pro výrazné myalgie. Byla vysazena perorální medikace, zejména riziková jako inhibitor angiotenTab. 1. Příčiny rabdomyolýzy Příčiny rabdomyolýzy Příklady Fyzikální Traumatické Crush syndrom, dopravní neštěstí, zemětřesení, prolongovaná imobilizace (léky či alkoholem navozená porucha vědomí atd.), poranění elektrickým proudem vysokého napětí Námahové Extrémně vyčerpávající cvičení, status epilepticus, delirium tremens Svalová hypoxie Embolizační uzávěr arterie, trombóza, svorkování cév během operace Změny tělesné teploty Maligní hypertermie, neuroleptický maligní syndrom, úpal, hypotermie Nefyzikální Léky Statiny, fibráty, neuroleptika, haloperidol, chlorpromazin, litium, antidepresiva, kortikosteroidy, zidovudin, benzodiazepiny, barbituráty, salicyláty, thiazidy, teofylin, fluorochinolony, trimetoprim/sulfometoxazol, amfotericin B, itrakonazol, levofloxacin, propofol, sukcinylcholin (u pacientů s muskulární dystrofií) Toxické a návykové látky Etanol, metanol, etylenglykol, heroin, metadon, kokain, kofein, MDMA, toluen, oxid uhelnatý, hadí jed, jed z pavouka, včelí jed Infekce Virus chřipky A a B, HIV, coxsackie virus, EBV, CMV, echovirus, enterovirus, adenovirus, varicella-zoster virus, Legionella, Salmonella, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Leptospira, Mycoplasma, Escherichia coli, mykotické infekce, malárie Elektrolytové abnormality Těžká hypokalemie, hypofosfatemie, hypokalcemie, hypo/hypernatremie, hyperosmolární stavy Endokrinní poruchy Hypo/hypertyreóza, diabetická ketoacidóza, hyperaldosteronismus Autoimunitní onemocnění Dermatomyozitida, polymyozitida Genetické defekty Poruchy glykolýzy a glykogenolýzy, poruchy lipidového metabolismu, familiální maligní hypertermie, Duchennova a Beckerova muskulární dystrofie, mitochondriální vady, G6PDH deficience, poruchy v Krebsově cyklu
HLAVNÍ TÉMA Nevídaná rabdomyolýza 490 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2023;69(8):488-493 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zin konvertujícího enzymu (ACE‑inhibitor), statin a metformin. Hladina metforminu v krvi byla při přijetí toxická (29 mg/l). Druhý den hospitalizace nemocná absolvovala první dialyzační proceduru, indikací bylo akutní poškození ledvin s verifikovanou oligurii s minerálovou dysbalancí a laktátovou acidózou. V dalších dnech se dařilo korigovat vnitřní prostředí, došlo k normalizaci laktátu v séru, pokračovala hydratace roztoky krystaloidů, šestý den mohl být noradrenalin vysazen. Nicméně pacientka vykazovala nadále známky pokračujícího oligurického AKI s nutností náhrady funkce ledvin konvenční intermitentní hemodialýzou. Při omezeném perorálním příjmu byla snaha o kombinovanou nutrici orálními nutričními suplementy, parenterální nutrice byla vzhledem k oligurii podávána v omezeném objemu. Hodnota albuminu klesla na 26 g/l a CRP bylo jen nepatrně vyšší. Laboratorně přetrvávaly neměřitelně vysoké hodnoty CK a myoglobinu. ALT byla 12 µkat/l, AST 18 µkat/l a LDH 26 µkat/l. Klinicky u pacientky progredovaly myalgie a omezení hybnosti prakticky do úplné imobility. Dostala se do pozitivní bilance tekutin (+ 15 litrů za 10 dní pobytu na JIP), byla intravaskulárně dehydratovaná, ale současně byla přítomna anasarka. Paralelně s léčebným úsilím probíhalo pátrání po příčině rabdomyolýzy. V úvodní diferenciálně diagnostické rozvaze figurovala mj. imunitně podmíněná myopatie. Vzhledem k neuspokojivé klinické a laboratorní odezvě na dosavadní terapii byla nemocná od devátého hospitalizačného dne zaléčena pulzy kortikosteroidů (Solu‑medrol® v dávce 2 × 250 mg, poté 2 × 500 mg obden) a intravenózními imunoglobuliny (v kumulativní dávce 65 g) s minimálním efektem. Čtrnáctý hospitalizační den byl klíčový v rozhodování o další terapeutické strategii běžící rabdomyolýzy s akutním poškozením ledvin a se závažnými klinickými projevy. S ohledem na dostupná data a kazuistiky byl pro další dialýzy použitý dialyzátor s HCO membránou (Theralite®), a to s cílem eliminace nálože molekul myoglobinu v cirkulaci (4, 5, 6). Byla intenzifikovaná frekvence a prodloužena délka dialyzačních procedur. Denně byly kontrolovány hladiny myoglobinu a byl patrný jejich rychlý signifikantní pokles (Graf 1). S poklesem myoglobinu se dostavilo i klinické zlepšení. Pátý den po zahájení dialýzy s HCO membránou se začala rozvíjet diuréza. Byl současně podávaný furosemid kontinuálně v kombinaci s intravenózním 20% albuminem. Za další tři dny se rozvinula polyurická fáze renálního selhání, která byla adekvátně léčena hydratací, substitucí minerálů. Pozvolně regredovala anasarka. Hodnoty urey se pak pohybovaly kolem 17 mmol/l a kreatinin v rozmezí 200–260 µmol/l, dialyzační procedury byly ukončeny. V kortikoidech bylo pokračováno ještě měsíc v perorální formě, Prednison 60 mg byl ale rychle deeskalován až do úplného vysazení. Myalgie pozvolna regredovaly, obnovovala se mobilita a pacientka zahájila intenzivní rehabilitaci. Hospitalizace byla komplikovaná neobstrukčním močovým infektem s polymikrobiálním nálezem, dle výsledků kultivace moče byla přeléčena ceftazidimem s dobrým efektem. Byla nastavena adekvátní nutrice, hodnoty albuminemie stoupaly. Tab. 2. Vývoj laboratorních nálezů Datum odběru/ Parametr 4. 1. 5. 1. 18. 1. 20. 1. 23. 1. 25. 1. Referenční rozmezí (jednotka) Urea 45,7 43,5 37,2 17 7,7 11,9 3,2–8,2 mmol/l Kreatinin 656 596 307 146 95 138 49–90 µmol/l ALT 9,9 7,6 7,7 3,7 1,5 0,10–0,78 µkat/l AST 22,6 16,2 4,3 2 0,9 0,05–0,67 µkat/l CK > 129 > 129 44 10,1 2,3 0,5–2,4 µkat/l myoglobin > 10000 > 10 000 4 300 2 705 1 681 581 25–58 µg/l ALT – alaninaminotransferáza, AST – aspartátaminotransferáza Graf 1. Vývoj hladin myoglobinu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=