HLAVNÍ TÉMA Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu 78 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(2):76-82 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Význam dyslipidemie u metabolického syndromu Dyslipidemie u MetS (ale i diabetu 2. typu) má nejvíce důkazů pro zásadní význam při urychlení progrese aterosklerotických cévních změn. Je charakterizovaná hypertriglyceridemií, nízkými hladinami HDL-cholesterolu (HDL-C), zvýšení hladin LDL-cholesterolu (LDL-C) nebývá dominantní, charakteristické jsou vysoké koncentrace apolipoproteinu B (apoB) a akumulací malých, denzních LDL částic. Postprandiální dyslipidemie (nebo spíše protrahovaná postprandiální hyperlipidemie) v důsledku enterocytární produkce chylomikronů a jejich zbytků, stejně jako zhoršená clearance představuje další významně proaterogenní změny metabolismu lipidů a lipoproteinů, které nacházíme u osob s MetS (4, 5). Dyslipidemie usnadňuje retenci aterogenních lipoproteinů proteoglykany v arteriální intimě, po které mohou podstoupit oxidativní a enzymatickou modifikaci generující toxické produkty, které mohou podporovat aterogenezi. Malé, denzní LDL jsou snadněji zadržovány vaskulárními proteoglykany než větší LDL částice a jsou náchylnější k oxidativní modifikaci (6). Navíc u chronických zánětlivých stavů, což MetS bezpochyby je, mohou částice HDL získat zánětlivou molekulu, sérový amyloid A (SAA), jehož přítomnost na HDL může vést k jeho vazbě na vaskulární proteoglykany. Jakmile jsou navázány, ztrácí HDL partikule své protizánětlivé a antiaterogenní vlastnosti, což se týká i role v reverzním transportu cholesterolu (7). HDL částice navázané v arteriální intimě můžou také podléhat stejným modifikacím a vytvářet stejné toxické produkty jako zadržené LDL, VLDL a jejich aterogenní zbytky. Ačkoli lipoproteiny bohaté na TG (TRL) nemusí být přímo aterogenní, apolipoprotein C-III v nich obsažený může hrát roli v aterogenezi tím, že indukuje adhezní molekuly a stimuluje zánět, migraci a proliferaci buněk hladkého svalstva cév (8). Snad nejpřesvědčivější důkazy o tom, že dyslipidemie hraje kauzální roli v patogenezi ASKVO osob, metabolickým syndromem či diabetem poskytují klinické studie, ve kterých hypolipidemická léčba, zejména statiny, ale také ezetimib a inhibitory PCSK-9 zásadně příznivým způsobem ovlivnily prognózu léčených (9–11). Žádný terapeutický přístup neměl tak jednoznačné a zásadní účinky na prevenci ASKVO u MetS jako statiny. Přesto právě u této lékové skupiny nepřestávají pochybnosti s ohledem na dokumentované zhoršení glukózové homeostázy dokumentované pro tato léčiva. Změna životního stylu: první nutný krok v léčbě dyslipidemie u metabolického sydnromu Doporučení odborných společností se shodují na důležitosti zdravého životního stylu pro primární a sekundární prevenci ASKVO u všech pacientů (12, 13). Ačkoli mnohá z těchto doporučení nejsou specifická pro pacienty s MetS, platí, že snížení rizika ASKVO by bylo podobné, ne-li totožné u pacientů s poruchami metabolismu lipidů/ lipoproteinů s MetS nebo bez něj. Snížení LDL-C, které posiluje vyhýbání se trans-tukům, snížení nasycených tuků ve stravě a tělesné hmotnosti, pokud je přítomna nadváha/obezita, jsou v souladu s obecnými dietními doporučeními, která dnes můžeme doporučit prakticky každému ke snížení rizika ASKVO. Dieta středomořského stylu se jeví jako univerzálně použitelný vzor zdravé stravy a takto ji také zmiňují všechna relevantní doporučení (14). Pro redukci hmotnosti kalorická restrikce k dosažení snížení hmotnosti o 5–10 % mírně sníží LDL-C, ale také (a významněji) TG, zvýší HDL-C a sníží krevní tlak, biomarkery zánětu, protrombotický stav a hladiny glykemie u pacientů s MetS. Tyto změny v lipidech nastávají týdny po stabilizaci tělesné hmotnosti. Zvýšení fyzické aktivity je také součástí zdravého životního stylu a má být součástí nejen snah o zlepšení kardiometabolického profilu, ale i všech snah o redukci hmotnosti. Jak uvádějí poslední doporučení Evropské kardiologické společnosti, jakékoli zvýšení úrovně fyzické aktivity má význam a měli bychom jej pomoci u pacientů prosadit i v případě, že se nezdaří dosažení cíle alespoň 150 minut pohybové aktivity týdně (12). Za klinicky důležité považujme fakt, že nemá význam odkládání účinné farmakoterapie u pacienta, který plánuje nebo je již v procesu změny životního stylu. U osob s MetS odkládáním účinných intervencí ztrácíme cenný čas, který by jinak pacient mohl trávit již s úspěšně kontrolovaným krevním tlakem, hladinou cholesterolu atd. V dalším textu zrevidujeme údaje o jednotlivých možnostech hypolipidemické farmakoterapie u pacientů s metabolickým syndromem. Statiny Statiny představují nadále základ hypolipidemické farmakoterapie u pacientů s MetS. Nejenže zlepší lipidový profil, ale především mimo jakoukoli pochybnost zlepší prognózu pacientů snížením rizika aterotrombotické příhody (15). Pacienti s MetS s ohledem na vyšší riziko ASKVO spojené s jeho přítomností budou aspirovat na nižší cílové hodnoty LDL-C (non-HDL-C i apolipoproteinu B) než pacienti srovnatelných charakteristik bez MetS. Proto bude častěji u těchto pacientů nutné volit intenzivní statinovou terapii (atorvastatin 40 a více mg denně, rosuvastatin 20 a více mg denně). Tato terapie zejména u osob s MetS může urychlit zhoršení glukózové homeostázy a urychlit rozvoj diabetu 2. typu (16). Jak ukazují recentní experimentální práce, jde především o prohloubení inzulinové rezistence (17). To je skutečně významnější právě u osob s MetS. Snížení rizika aterotrombotické příhody u osob s MetS užívajících statiny je však 10krát významnější než zhoršení inzulinové rezistence a neměli bychom proto se statinem z tohoto důvodu vůbec váhat (18). Tab. 1. Cílové hodnoty LDL-C, non-HDL-C a apolipoproteinu B podle kategorizace rizika ASKVO Riziko Nízké až středně zvýšené Vysoké Velmi vysoké Extrémní LDL-C (mmol/l) < 2,6 < 1, 8 a snížení o nejméně 50 % hodnot před léčbou < 1,4 a snížení o nejméně 50 % hodnot před léčbou < 1,0 Non- HDL-C (mmol/l) < 3,4 < 2,6 < 2,2 < 1,8 apoB (g/l) < 1,0 < 0,8 < 0,65 < 0,55
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=