PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Fokálně segmetální glomeruloskleróza | E33 / Vnitř Lék. 2024;70(2):E32-E36 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (HIV-1, parvovirus B-19, HCV, CMV, EBV), indukce léky (pamidronát, interferony, anabolické steroidy, lithium, mTORi) či drogami (heroin), malignity, hyperfiltrace v reziduálních nefronech (VVV urotraktu, stavy po nefrektomii, nízká porodní hmotnost) nebo v rámci adaptivních změn (hypertenze, hemodynamické příčiny, obezita), důsledek primárních glomerulopatií. Genetická forma FSGS, familiární či sporadická, je podmíněna mutacemi v genech kódujících proteiny, jejichž funkcí je udržovat strukturální a funkční stabilitu a homeostázu podocytů a glomerulární bazální membrány (2). Monogenní FSGS je podmíněna patogenními variantami ve spektru dominantních (AD) nebo recesivních genů (AR), které jsou odlišné pro různé geografické oblasti, etnicity i věkové skupiny. V současné době bylo identifikováno více než 50 genů asociovaných s FSGS. U FSGS s nástupem v dětství jsou častější mutace v AR genech, s nástupem v dospělosti pak v AD genech. Specifikem FSGS na podkladě mutací v AD genech je inkompletní penetrance s velkou variabilitou symptomů mezi jedinci nesoucími stejný genotyp, což ztěžuje diagnostiku. Nejčastěji mutovaný gen u FSGS v kojeneckém věku jen NPHS1 (nephrin), v dětském věku NPHS2 (podocin) a v dospělosti COL4A3/4/5. Genetická FSGS může být renálně limitovaná nebo se vyskytovat v rámci syndromů, mutace v některých genech ale mohou způsobovat jak izolovanou FSGS nefropatii, tak syndromické onemocnění. V rámci genetických syndromů může být FSGS asociována například s poruchami smyslových orgánů, mentální retardací, neurologickými či kostními aberacemi (Tab. 1). Většina genetických forem FSGS se manifestuje v dětském věku, ale předpokládá se, že v dospělosti je příčinou až v 10–14 % (3, 4). Histopatologie V závislosti na stupni pokročilosti je FSGS histologicky charakterizována fokálně segmentální glomerulosklerózou a fibrózou intersticia. Podocyty jsou již terminálně diferencované buňky, které nejsou schopny další proliferace, a proto je jejich schopnost kompenzatorní hypertrofie značně limitovaná. Po překročení kompenzatorních mechanismů dochází k odlučování podocytů od GBM, následnému obnažení GBM a tvorbě synechií, zvýšení intraglomerulárního kapilárního hydrostatického tlaku, kolapsu kapilárních kliček a akumulaci extracelulární matrix tvořících typickou sklerotizaci kapilárního trsu. Typické je fokální, tedy nerovnoměrné, postižení glomerulů v kůře ledvin. Segmentální značí postižení jen části glomerulárního trsu. Nicméně v průběhu progrese onemocnění dochází k postupnému zániku celých glomerulů (4). Dle kolumbijské klasifikace světelná mikroskopie (LM) rozlišuje varianty FSGS, bez ohledu na její etiologii, na variantu kolabující, celulární, perihilovou, tip lesion (periferní) a nespecifikovanou (NOS) (Tab. 2). Nálezy nejsou patognomické pro jednotlivé varianty FSGS, proto nelze její etiologii stanovit pouze na základě LM (5). Imunofluorescence také není patognomická pro jednotlivé varianty FSGS, ale umožní vyloučit nespecifickou příčinu glomerulosklerózy, která vzniká v důsledku jiných imunitně mediovaných glomerulonefritid. Nápomocná v rozlišení primární a sekundární formy FSGS může být mikroskopie elektronová (EM) (6). Klinický obraz FSGS se manifestuje subnefrotickou či nefrotickou proteinurií, často až obrazem nefrotického syndromu. Prevalence nefrotického syndromu se pohybuje mezi 50–90 %, především u primární formy FSGS. Genetická FSGS s manifestací v dětském věku je charakterizovaná nefrotickým syndromem a rychlou progresí chronického onemocnění ledvin (CKD), v dospělém věku nefrotickou proteinurií a pomalu progredující CKD. Diagnóza Diagnóza se opírá o anamnézu (osobní a rodinnou), klinické a laboratorní parametry a histologické vyšetření. Histologický obraz koreluje s dobou trvání onemocnění. Iniciální fáze FSGS může mít v LM zcela normální nález a je detekovatelná pouze v EM. Naopak v pozdní fázi dominuje glomeruloTab. 1. Výběr mutovaných genů asociovaných s FSGS s častějším výskytem v české populaci Gen/protein Dědičnost Věk manifestace Případná asociace se syndromem NPHS1/nephrin AR Kongenitální, časné dětství NPHS2/podocin AR Časné dětství, adolescence i dospělost COL4A3/4/5/ Kolagen IV-α3/4/5 AR/AD/XL Dětství i dospělost Alportův syndrom – porucha sluchu, zraku WT1/Wilmsův tumor AD Dětství, adolescence Frasier syndrom – gonadoblastom, mužský pseudohermafroditismus Denys-Drash syndrom – Wilmsův tumor, mužský pseudohermafroditismus ACTN4/α-actinin-4 AD Dospělost PLCE1/Phospholipase Cε1 AR Dětství INF2/Inverted formin 2 AD Adolescence, dospělost Charcot-Marie-Tooth syndrom – periferní neuropatie PAX2/Paired box protein PAX2 AD Adolescence, dospělost Papilorenální syndrom – zrakové aberace NUP93/Nucleoporin 93 AR Dětství COQ2/Coenzyme Q2, Polyprenyltrasferáza AR Dětství Encefalopatie TRPC6/Transient receptor Potential cation channel 6 AD Dospělost LMX1B/LIM homeobox TF1β AD Dětství i dospělost Nail-patella syndrom – aberace patel a nehtů CD2AP/CD2-asoc. protein AD Dospělost
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=