PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Rezistentní hypertenze | 111 / Vnitř Lék. 2024;70(2):108-112 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dávky ostatních dvou léků základní trojkombinace, tj. blokátoru RAS a blokátoru kalciových kanálů, řídíme podle snášenlivosti a laboratorních hodnot. Obecně sledujeme kromě reakce TK především ledvinné funkce, iontogram a další ukazatele. Po vyčerpání možností základní trojkombinace přistoupíme k postupnému přidávání dalších léků. V úvahu přichází v první řadě spironolakton, jehož účinnost u rezistentní hypertenze byla ověřena ve studii PATHWAY-2 (4). Tento lék měl také dobré účinky ve studii TOPCAT (5), provedené u nemocných se srdečním selháním a zachovalou ejekční frakcí, kde se obtížně léčitelná hypertenze vyskytuje často. V souladu s výsledky prvně jmenované studie by denní dávka spironolaktonu měla být 25–50 mg; při GF pod 0,75 ml/s a kalemie nad 4,5 mmol/l je třeba podávat lék opatrně a spíše v nižší dávce, protože riziko hyperkalemie je vyšší. Je možné užít také eplerenon; spíše teoretickou možností je použití nesteroidních antagonistů mineralokortikoidních receptorů, které mají nižší antihypertenzní účinnost. Alternativní léčbou je podávání amiloridu (u nás je k dispozici pouze magistraliter nebo ve formě fixní kombinace s chlortalidonem); amilorid ve vysoké dávce (10 mg) se ukázal být stejně účinný jako 25 mg spironolaktonu (6). Kromě diuretik přicházejí v úvahu také další léky, zejména pokud spironolakton není tolerován nebo kontraindikován: jsou to bisoprolol v dávce 5–10 mg a doxazosin od 4 do 8 mg za den. Oba tyto léky byly testovány v rámci výše uvedené studie PATHWAY-2 a jejich účinnost na snížení TK oproti placebu byla potvrzena. Pokles TK byl sice menší než při spironolaktonu, ale také výskyt nežádoucích účinků byl podstatně nižší. Existují další léky, které mohou snížit TK u těžké hypertenze, ale jejich primární indikace není arteriální hypertenze nebo nejsou zatím běžně na trhu. Jejich použití je proto v dnešní době omezené, ale u některých z nich je možné je indikovat u nemocných, kteří mají příslušnou komorbiditu umožňující konkrétní lék podávat. Glifloziny, původně používané jako antidiabetika, mají výrazné pozitivní účinky v léčbě srdečního selhání a v prevenci zhoršení ledvinných funkcí. Tyto efekty souvisí s tím, že blokáda SGLT2 receptorů vede kromě zvýšeného vylučování glukózy také k větší natriuréze, jež má za následek mj. pokles TK: ve velkých studiích byl zaznamenán pokles systolického TK po odečtení vlivu placeba od 5 do 8 mm Hg (7). Také GLP1 agonisté snižují TK, který je zprostředkován především poklesem aktivity sympatiku, a to jak na centrální úrovni v mozkovém kmeni, tak na periferii, kde k poklesu TK dochází v souhře sympatiku se zvýšením natriurézy a zlepšením inzulinové senzitivity (8). Fixní kombinace sacubitrilu a valsartanu je určena pro léčbu chronického srdečního selhání, avšak tato kombinace je účinná také u hypertenze bez srdečního selhání: ve studii PARAMETER, kam byli zahrnuti starší nemocní se systolickou hypertenzí a pulzním TK větším než 60 mm Hg (9), došlo k poklesu 24hodinového systolického TK o 4,1 mm Hg oproti podávání 20 mg olmesartanu. Do budoucna se rýsují další možnosti: léčba blokátory endotelinových receptorů. Nedávno ukončená studie s novým preparátem z této skupiny aprocitentanem ukázala pokles systolického TK zhruba o 4 mm Hg oproti placebu (citace 10; šlo o 3. fázi klinického zkoušení); jednalo se o nemocné s rezistentní hypertenzí a zavedenou trojkombinační léčbou včetně diuretika. Ve fázi výzkumu je zilebesiran, který dlouhodobě – až na 6 měsíců – inhibuje syntézu jaterního angiotenzinogenu, a dále baxdrostat, inhibitor aldosteron syntázy. Speciální problematiku představuje situace, kdy rezistentní hypertenze je důsledkem sekundární hypertenze; zde se snažíme léčebně ovlivnit v první řadě prvotní příčinu. Častou příčinou je syndrom spánkové apnoe, a proto nezapomínáme na vyšetření nemocného tímto směrem, a to i u osob, které nejsou výrazně obézní. Vyšetření lze provést s výhodou ambulantně, kdy nemocný stráví noc ve svém přirozeném prostředí. Léčba přetlakovým kyslíkem nemá vždy výrazný antihypertenzní účinek, ale v mnoha případech výrazně zlepší kvalitu života nemocného, protože omezí spavost nemocného v průběhu dne, a to může vést také k dalším úpravám životního stylu, zejména co se týká pohybu a diety. Mezi typické nemocné s rezistentní hypertenzí patří nemocní s rozvinutými diabetickými komplikacemi. U některých nemocných je vlivem autonomní neuropatie zcela narušena regulace TK, a ten může v průběhu každého dne kolísat od hypotenze až po extrémně vysoké hodnoty (např. systolický TK nad 200 mm Hg); u takových nemocných v podstatě není možné nastavit léčbu, která by tento problém vyřešila. U ostatních diabetiků s rezistentní hypertenzí můžeme postupně navyšovat medikamentózní antihypertenzní léčbu uvedenou výše a musíme uvažovat o komplexní léčbě diabetických komplikací; zvažujeme zejména časné zařazení do pravidelného hemodialyzačního programu při výrazném nefrotickém syndromu. U nemocných s těžkou aterosklerózou, především pokud ji mají také v periferním řečišti, se setkáváme s rezistentní hypertenzí, která často málo reaguje na léčbu. Přesto nemocní, kteří si navyknou užívat léčbu pravidelně, mohou přežívat dlouhou dobu a k lepší kontrole hypertenze může dojít až po delší době. I zde je na místě komplexní přístup k nemocnému: je důle-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=