KAZUISTIKY Podezření na hypervitaminózu A při terapii acitretinem 122 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(2):120-125 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz srdeční selhávání, diabetes mellitus 2. typu, chronickou pankreatitidu, recidivující žilní tromboembolickou nemoc a vředovou chorobu duodena. Zajímavý byl údaj o prodělané plicní tuberkulóze v dětství a o již čtyřech komunitních bronchopneumoniích během posledních čtyř měsíců s opakovanou systémovou terapií antibiotiky. Naopak informace o psoriáze v obšírné anamnéze prakticky zanikla. Dlouhodobá medikace zahrnovala: bisoprolol fumarát, pantoprazol, gliclazid, furosemid, antihistaminika, skupinu vitaminů B1, B6 a B12, cholekalciferol (vitamin D3) v dávce 20 kapek týdně, rutosid s kyselinou askorbovou, inhalační přípravek ipratropia, acitretin (Neotigason®, v kumulativní týdenní dávce 100 mg), aciclovir v dávce 400 mg/d pro suspektní herpes zoster thoracicus a probiotika na bázi Saccharomyces boulardii. Bez bližší specifikace byly uvedeny alergie na procain, metamizol, ibuprofen a tramadol. Objektivnímu nálezu dominovala celková slabost a vyčerpanost, astenie (hmotnost 55 kg, výška 157 cm, index tělesné hmoty/body mass index, BMI/22,3 kg/m2), periorbitální hematomy, výrazně křehká, suchá, atrofická pokožka s četnými podkožními hematomy na celém těle charakteru petechií, ekchymóz a sufuzí a makulózní splývající sytě erytematózní exantém pod pravým prsem, jenž byl přehodnocen na intertrigo. S ohledem na celkový stav byla provedena spíše základní laboratorní vyšetření, vybrané parametry jsou uvedeny v tabulce 4. Koncentrace folátu a vitaminu B12 v séru byly v normě, byla přítomna nápadná hyperferritinemie (1 182,1 µg/l; referenční rozmezí 20,0–300,0 µg/l) při hraničně snížené saturaci transferinu 19,9 % (referenční rozmezí 20,0–55,0 %), screeningovým vyšetřením nebyly prokázány antierytrocytární protilátky. Nebyla shledána indikace k vyšetření lipidogramu. Na elektrokardiogramu byl zachycen pravidelný normofrekventní sinusový rytmus, hraniční PQ interval (200 ms), normální šíře QRS komplexů (90 ms), prodloužený QT interval (448 ms), bez jiných zásadních změn v repolarizační fázi. Radiologicky byla zjištěna difuzně zhrubělá retikulární bronchovaskulární kresba se třemi nodularitami v pravém dolním plicním poli velikosti 8–10 mm. Pro podezření na probíhající infekt byla zahájena parenterální empirická terapie co-trimoxazolem, anémie si vyžádala podání 1 transfuzní jednotky erytrocytů. Pro insuficienci periferního žilního řečiště bylo nutno provést kanylaci v. subclaviae vpravo zkušeným lékařem. Tento výkon byl zatížen výraznou taktilní bolestivostí a navzdory zcela nekomplikovanému průběhu intervence byl zaznamenán prakticky okamžitý rozvoj plošného podkožního hematomu téměř přes celý hemithorax (Obr. 1). V následujících dnech byl pozorován spontánní a rychlý vznik hemorhagických bul v dutině ústní a tenzních bul na ploskách dolních končetin vyžadujících odlehčovací punkci (Obr. 3, 4). Diferenciálně-diagnosticky bylo pomýšleno na prokrvácené septické embolizace, na plazmocelulární neoplazii či amyloidózu. Mikroskopicky však byly v získaném sanguinolentním sekretu přítomny jen ojedinělé bakterie, kultivačně byl pouze v jednom vzorku zachycen kmen Staphylococcus saprophyticus, což bylo hodnoceno jako kontaminace. Po zvážení všech okolností (celková imobilita, výrazná hyperalgezie, riziko dalších plošných iatrogenně způsobených hematomů, omezená diagnostická výtěžnost) bylo upuštěno i od transtorakálního echokardiografického vyšetření a od sonografického vyšetření dutiny břišní. Zjištěné hypoglobulinemie G a A byly hodnoceny jako pravděpodobný projev nutričního marasmu. Z důvodu jen dočasného efektu nebyla jednorázová substituce IgG u pacientky nejevící známky systémové infekce indikována. Imunoelektroforetické vyšetření séra neprokázalo paraprotein. Bioptický odběr tkání k vyloučení případné Tab. 4. Vybrané laboratorní parametry k případu pacientky Parametr (jednotky) Měřená hodnota Referenční rozmezí Hemoglobin (g/l) 86,7 120,0–160,0 Hematokrit 0,25 0,35–0,47 MCV (fl) 106,2 82,0–98,0 Erytrocyty (×1012/l) 2,39 3,8–5,2 Trombocyty (×109/l) 185,8 150,0–400,0 Leukocyty (×109/l) 6,2 4,0–10,0 aPTT-R 1,52 0,8–1,2 PT-R 1,24 0,8–1,2 Fibrinogen (g/l) 5,54 1,8–4,2 Antitrombin (%) 83,0 80,0–120,0 Albumin (g/l) 28,5 35,0–53,0 Celková bílkovina (g/l) 44,9 66,0–88,0 IgG (g/l) 2,09 5,5–16,3 IgA (g/l) 0,14 0,7–5,2 Kalcemie (mmol/l) 2,12 2,0–2,75 Bilirubin celkový (µmol/l) 6,8 3,4–17,1 Bilirubin konjugovaný (µmol/l) 3,9 0,0–3,4 ALT (µkat/l) 0,28 0,2–0,6 AST (µkat/l) 0,22 0,2–0,6 Urea (mmol/l) 4,6 2,0–6,7 Kreatinin (µmol/l) 64,1 44,0–80,0 C-reaktivní protein (mg/l) 62,1 0,0–5,0 Obr. 1. Plošný podkožní hematom
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=