E4 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(2):E3-E6 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŮVODNÍ PRÁCE Špičkové technologie v medicíně: Využití kontinuální monitorace glykemie v rámci hrazené péče v České republice v letech 2014–2021 Úvod Úroveň kompenzace diabetes mellitus (DM) nedosahuje v České republice doporučovaných hodnot. V česko-slovenské studii, která proběhla v letech 2015–2016, byl podíl pacientů s DM 1. typu (DM1T) dosahujících hodnot glykovaného hemoglobinu < 53 mmol/mol pouhých 29,9 % (1). K úspěšnosti kontroly DM přispívá ve velké míře způsob měření glykemie pacienty na dennodenní bázi (2). Proto byly a nadále jsou vkládány velké naděje do kontinuální monitorace glykemie (Continous Glucose Monitoring – CGM) (3), která v porovnání s glukometrem nabízí pokročilou a velmi efektivní metodu kontroly glykemie u pacientů s DM, jež by mohla vést ke zvýšení počtu pacientů dosahujících cílové glykemické kompenzace, a to bez ohledu na konkrétní způsob inzulinové léčby (4). S pomocí senzorů zavedených do podkoží měří systémy CGM koncentraci glykemie v intersticiální tekutině. Hodnota je podle typu přístroje generována jednou za 2–5 minut a přenesena s pomocí transmiteru do zobrazovacího zařízení (inzulinové pumpy, smartphonu, datamanageru, chytrých hodinek). V těchto zařízeních se z naměřených hodnot postupně skládá glykemická křivka (u většiny 288 hodnot měření za den) nabízející 24hodinový kontinuální pohled na průběh glykemie. Senzor, v závislosti na výrobci, měří po dobu 7–14 dní a poté musí být vyměněn. CGM v reálném čase (Real-Time CGM – RT-CGM) zobrazují hodnoty glykemie automaticky, bez dalšího zapojení pacienta, systémy pro intermitentní skenování glykemie (isCGM) odečtou hodnotu pouze po aktivním přiložení příslušného zařízení (čtečky nebo smartphonu) do blízkosti senzoru samotným pacientem. Přínos CGM v léčbě diabetu CGM přináší pacientům i jejich ošetřujícím diabetologům řadu výhod. Lékaři mohou na základě softwarem vygenerovaných dat velmi pečlivě zanalyzovat dlouhodobé záznamy z CGM a léčbu podle nich patřičně upravit; pacientům umožňuje CGM sledovat vývoj glykemií v reakci na veškeré denní činnosti. Na základě toho se pak rozhodují o úpravách dávek inzulinu, prevenci vzniku či léčbě hypoglykemie a hyperglykemie. Velký přínos přináší trendové šipky a u systémů pro RT-CGM či isCGM druhé generace také výstrahy (alarmy), které mají za úkol bránit výkyvům do hyperglykemie či hypoglykemie i umožnit kontrolu jejich exkurzí při fyzické aktivitě a pomáhat tak pacientovi udržet glykemie v doporučovaném cílovém rozmezí (5, 6). Systémy lze využít i v různých konstelacích (se smart pery, krokoměrem apod.) (7). Samostatnou kapitolou je využití CGM v hybridním uzavřeném okruhu, který nabízí kvalitativní skok v léčbě inzulinem zapojením matematických algoritmů a strojového učení (8). Řada metaanalýz prokázala pozitivní vliv CGM na hodnoty HbA1c, dobu strávenou v cílových hodnotách (Time-In-Range – TIR 3,9-10 mmol/l) i dobu strávenou pod cílovými hodnotami (Time-Below-Range – TBR < 3,9 mmol/l) (9, 10, 11). Několik studií ukázalo také ekonomickou efektivitu využití CGM s ohledem na nižší počet hospitalizací např. pro hypoglykemii i nižší výskyt komplikací i zlepšení kvality života u pacientů s DM1T (12, 13, 14). Některé studie naznačují ekonomickou efektivitu použití CGM i u pacientů s DM 2. typu (DM2T) (11, 12, 15). Vedle důrazu na správné a maximálně efektivní využití CGM jednotlivými pacienty leží před příslušnými poskytovateli zdravotní péče otázka, jak tyto systémy mezi pacienty rozšířit co nejvíce v rámci jejich efektivního využití. CGM v České republice S ohledem na zavádění CGM do zdravotními pojišťovnami hrazené klinické praxe stojí Česká republika celosvětově v úplném popředí (16). Zdravotní pojišťovny započaly hradit CGM od 7. 1. 2009 v počtu 4ks senzorů/rok pro (zaslepené) systémy iPro a dále u všech pacientů léčených pomocí inzulinových pump. Od 1. 9. 2014 byla CGM hrazena specificky dětem v počtu 24ks senzorů/rok a od 1. 9. 2016 také dospělým, v obou případech v množství 40ks senzorů/rok. Aktuální úhrada 60 000 Kč vč. DPH pro uživatele za rok na celé příslušenství CGM platí od 1. 12. 2020. Úhrada isCGM v ČR byla od 1. 10. 2018 částečná, od 1. 12. 2019 pojišťovna hradí plné množství 26 senzorů na rok a pacienta. Aktuálně je tedy pro indikované pacienty s DM1T každoročně poskytnuta úhrada, která pokrývá potřebu prostředků k RT-CGM/isCGM po celý rok. Tyto údaje (získané z Národního registru hrazených zdravotních služeb – NRHZS) znázorňují grafy 1 a 2, ukazující využití systémů (vykázaných k úhradě pojišťovnou) u pacientů s DM s jakoukoliv inzulinovou léčbou (s ohledem na úhradovou vyhlášku to tedy budou v drtivé většině pacienti s DM1T). Z grafů vyplývá, že se podíl pacientů využívajících některý ze systémů v období 2014–2021 vždy minimálně ob rok zdvojnásobil, což kopíruje také jejich zlepšující se dostupnost ve smyslu zlepšujících se možností jejich úhrady pojišťovnami. Významně k tomu přispěl také nástup isCGM od konce roku 2018, který je pro řadu pacientů jednodušší stran obsluhy (zavádění senzorů, každodenního užívání), tedy uživatelsky příjemnější a ze strany indikujících lékařů snadnější k prvotní preskripci (bez nutnosti schválení revizním lékařem) a edukaci pacientů. Zřejmě proto tvoří od r. 2019 (od kdy byl navíc pojišťovnami hrazen v plné výši) většinu předepsaných systémů. V roce 2021 je využívaly více než 2/3 pacientů. V letech 2020 a 2021 přibližně 1–2 % pacientů užívaný systém vyměnilo za jiný (zaznamenán byl předpis jak RT-CGM, tak i isCGM), směr výměny však z dat nelze odečíst. Jistě se na něm podílel přechod pacientů na inzulinové pumpy i nutnost přechodu na systém s alarmy, které isCGM v této době ve výbavě neměly. V roce 2021 využívalo některý ze systémů 22 576 pacientů. Vzhledem k tomu, že, až na možné speciální výjimky na základě individuální žádosti, je úhrada poskytnuta pouze pacientům s DM1T, a držíme-li se staršího odhadu, že v České republice je přibližně 60 000 těchto pacientů (17), znamenalo by to, že RT-CGM nebo isCGM využívalo přibližně 38 % pacientů s DM1T. Informaci o množství pacientů užívajících CGM nebo isCGM s ohledem na věk ukazují grafy 3 a 4. Zajímavější je graf 3, který ukazuje vyšší podíl RT-CGM než isCGM v nižších věkových skupinách, což může reflektovat např. častější využívání inzulinových pump (propojených s RT-CGM) nebo některého ze smart zařízení mezi mladšími pacienty, možnost sdílení dat z RT-CGM s rodinnými příslušníky (např. dítě–rodič) a také větší jednoduchost isCGM pro starší pacienty, apod. Spekulovat lze též o důvodu nižších absolutních počtů přístrojů využívaných ve věkových kategoriích nad 50 let, což může být způsobeno teoreticky nižším počtem pacientů s DM1T v těchto věkových skupinách (méně pravděpodobné, byť incidence DM se v posledních 30 letech zvýšila) (14), jejich nižší adherencí k tomuto typu léčby, ale i třeba nedostatečným nabízením systémů pro CGM pacientům ve vyšších věkových kategoriích.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=