PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakologická léčba osteoporózy a prevence zlomenin: doporučení pro klinickou praxi | E9 / Vnitř Lék. 2024;70(2):E7-E23 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 25-hydroxyvitaminu D (25OHD) < 50 nmol/l, resp. < 75 nmol/l (Tab. 1). Mírně vyšší hladina 25OHD v séru (> 75 nmol/l) je spojena s optimální absorpcí vápníku a se snížením rizika pádů, a proto je preferována (10). Nedostatkem vitaminu D trpí zejména v zimních a jarních měsících více než 60 % osob starších 65 let. Nejnižší koncentrace 25OHD jsou dokumentovány u institucializovaných seniorů. V metaanalýze 11 studií (31 000 pacientů) bylo nejnižší riziko zlomenin u pacientů s plazmatickou koncentrací 25OHD ≥ 60 nmol/l ve srovnání s těmi, kteří měli hladiny 25OHD < 30 nmol/l (11). Přibývá důkazů, že suplementace cholekalciferolem má i další příznivé extraskeletální účinky, zejména pro funkci svalů a posturální stabilitu. Nízké koncentrace 25OHD v séru (< 25 nmol/l) u osob ≥ 65 let vedou ke snížení svalové síly a zvyšují riziko pádů a zlomenin kyčle. Bischoff-Ferrari a spol. v meta-analýze klinických studií ukázali, že zvýšení sérových hladin 25OHD snížilo výskyt pádů u starších osob o 19 % (12). Suplementace vápníkem a vitaminem D by měla být zaměřena na osoby s prokázaným nedostatkem vápníku a/nebo vitaminu D nebo s jeho rizikem (např. věk ≥ 75 let, dlouhodobá imobilizace, institucionalizované a obézní osoby). Doporučuje se dávkovat vitamin D v denních nebo týdenních dávkách (5600–7000 IU týdně). Dospělí s nedostatkem vitaminu D mohou být léčeni 50 000–60 000 IU vitaminu D3 jednou týdně (nebo ekvivalentní denní dávkou 7000–8000 IU vitaminu D3) po omezenou dobu 5–8 týdnů. Po tomto režimu by měla následovat udržovací terapie 1000 až 2000 IU denně nebo dávka potřebná k udržení cílové sérové hladiny (13). Gastrointestinální absorpce vitaminu D se mezi jednotlivci liší a může být významně snížena u pacientů s celiakií, zánětlivým onemocněním střev nebo po bariatrických operacích. Variabilita v syntéze vitaminu D vyplývá z rozdílů v pigmentaci, ročním období, době pobytu na slunci a používání opalovacích krémů. S věkem také významně klesá schopnost tvorby vitaminu D v kůži. U pacientů s gastrointestinálními chorobami a s malabsorpcí nebo u obézních musí být optimální dávkování vitaminem D stanoveno individuálně a léčba musí být pečlivě monitorována (riziko hyperkalciurie a hyperkalcemie). Nežádoucí účinky hyperkalcemie/hyperkalciurie a nefrolitiáza jsou častěji spojeny s vysokou hladinou 25OHD v séru (> 150 nmol/l). Tato hodnota je udávána jako horní mez, nad kterou se zvyšuje riziko komplikací. Nedoporučují se intermitentní aplikace velmi vysokých dávek vitaminu D (např. jednorázová perorální dávka 500 000 IU za rok nebo 60 000 IU měsíčně), u kterých bylo dokumentováno zvýšené riziko pádů, zejména v prvních 3 měsících, kdy se hladina 25OHD v séru zvýšila nad 112 nmol/l (14). Omezení příjmu vápníku a vitaminu D je nezbytné u pacientů s rizikem hyperkalcemie a hyperkalciurie, např. při primární hyperparatyreóze, idiopatické hyperkalciurii nebo při sarkoidóze (extrarenální tvorba kalcitriolu aktivovanými makrofágy). Pravidelná pohybová aktivita se zátěží a posilováním svalů Pravidelná fyzická aktivita je doporučována v každém věku, a to jak pro prevenci zlomenin, tak pro celkovou kondici. V dětství a dospívání přispívá k získání optimálního vrcholu kostní hmoty. Kombinované cvičební programy, které zahrnují posilování a cvičení proti odporu, jsou účinné při prevenci úbytku BMD v krčku stehenní kosti a bederní páteři u mužů nad 50 let a u žen po menopauze (15). Cvičení se zátěží zahrnuje pravidelnou chůzi, jogging, tai-chi nebo tanec. Cvičení na posílení svalů zahrnují silový trénink a odporová cvičení, jako je jóga nebo pilates. Účinek cvičení se liší podle intenzity a délky trvání. Pro pacienty s osteoporózou se doporučuje vícesložkový program, který zahrnuje odporový trénink, trénink rovnováhy, posilování extenzorů zad a kardiovaskulární kondici. Je vhodný odborný dohled a pomoc při sestavování programu, aby se předešlo zraněním nebo zlomeninám. Zlepšení svalové síly bylo dokumentováno i u křehkých seniorů s prokázanou sarkopenií, kteří se účastnili krátkodobého vysoce intenzivního cvičení. Snížení rizika pádů U dospělých ve věku 65 let a starších jsou pády hlavní příčinou smrtelných i nefatálních poranění, včetně většiny zlomenin a více než 90 % zlomenin kyčle. Mezi (vnitřní) rizikové faktory pádů patří poruchy chůze, závratě a ortostatická hypotenze, zrakové postižení, deprese, funkční a kognitivní poruchy, nízká tělesná hmotnost, inkontinence moči, chronická muskuloskeletální bolest a věk ≥ 80 let. K dalšímu zvýšení rizika pádů dochází po velkých zlomeninách kvůli kombinaci poruchy rovnováhy a ztráty svalové hmoty a síly během období rekonvalescence. Bez nápravných opatření může riziko pádů po zlomenině přetrvávat až 10 let. I když řada rizikových faktorů pro pády není modifikovatelná, jako věk a komorbidity, které špatně reagují na léčbu (např. neurologický deficit, neuromuskulární a muskuloskeletální choroby), jiné jsou do určité míry modifikovatelné. Mezi modifikovatelné faktory patří úprava snížené zrakové ostrosti, snížení dávkování nebo přerušení léků, které mohou snižovat kvalitu vědomí a/nebo zhoršovat rovnováhu a úprava domácího prostředí (korekce kluzkosti podlahy a rohože, zlepšení osvětlení, montáž zábradlí do koupelny ad.). Nutriční management v kombinaci s pravidelnou fyzickou aktivitou/cvičením (zaměřený na silový trénink a rovnováhu) snižují riziko pádů. Recentní metaanalýza RCT zkoumajících středně intenzivní vícesložkovou fyzickou aktivitu (aerobní, balanční a silový trénink) 3krát týdně po dobu 1 roku nebo déle zaznamenala významné snížení pádů: o 22 % nižší riziko pádů a o 26 % nižší riziko zranění po pádu. Riziko zlomenin bylo sníženo o 16 %, ačkoli význam tohoto nálezu je oslaben malým počtem zlomenin ve studii (p = 0,05) (16). Zatímco pozitivní účinek cvičení na svalovou sílu, rovnováhu nebo chůzi se v klinických studiích vždy neprojevil sníženým výskytem zlomenin, je vždy zřetelný pozitivní dopad cvičení na kvalitu života. Ke snížení fyzické zdatnosti a křehkosti u starších dospělých přispívá i obezita. Sarkopenie v kombinaci s obezitou (tzv. sarkopenická obezita) zvyšuje riziko ztráty tělesné zdatnosti prostřednictvím více synergických efektů (17). Intervenční strategie v boji proti sarkopenické obezitě zahrnuje redukci hmotnosti, omezení kalorií a cvičení. Koho léčit? Cílem léčby osteoporózy je snížit riziko osteoporotických zlomenin a iniciální volba farmakologické léčby by měla vycházet z určení individuálního rizika zlomeniny (18, 13). Farmakologickou léčbu osteoporózy zvažujeme u žen po menopauze a u mužů ve věku ≥ 50 let s vysokým a velmi vysokým rizikem zlomenin (Tab. 2). Kategorie rizika zlomenin jsou klasifikovány pomocí předchozí anamnézy nízkotraumatických (osteoporotických) zlomenin, BMD a validova-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=