PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Farmakologická léčba osteoporózy a prevence zlomenin: doporučení pro klinickou praxi E10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(2):E7-E23 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ných klinických rizikových faktorů zlomenin pomocí nástroje FRAX® (19). Prodělaná osteoporotická zlomenina je významným rizikovým faktorem další zlomeniny. Na rozdíl od předchozích doporučených postupů byla nově definována skupina s velmi vysokým rizikem zlomenin pomocí specifických kritérií, včetně stáří zlomenin a počtu zlomenin, velmi nízké BMD a několika dalších klinických faktorů rizika zlomenin (Tab 2). Recentní zlomenina (zlomenina, ke které došlo během posledních 2 let, je lepším prediktorem hrozícího rizika zlomeniny (tj. rizika zlomeniny během příštích 2 let) než prevalentní zlomenina (před > 5 lety) (20). To platí pro recentní zlomeniny obratlů (21) i pro neobratlové zlomeniny, jako jsou zlomeniny distálního úseku předloktí a pažní kosti (22). Farmakologická léčba u pacientů po recentní zlomenině by proto měla být zahájena bez prodlení, aby se předešlo následným zlomeninám. Pokud pacientka ještě neutrpěla osteoporotickou zlomeninu, zůstává i její individuální riziko prodělat zlomeninu významně nižší. I když BMD vysvětluje 75–90 % variability mechanické odolnosti kosti a snížení BMD o 1 T-skóre znamená přibližně zdvojnásobení rizika zlomenin, práh BMD, po jehož překročení je zlomenina nevyhnutelná, nebyl zjištěn. Většina zlomenin se navíc zjišťuje u osob, které mají podle denzitometrické klasifikace WHO jen osteopenii (BMD T-skóre > -2,5). U pacientů bez prodělané osteoporotické zlomeniny, ale s dalšími validovanými rizikovými faktory zlomenin je doporučeno zhodnotit individuální pravděpodobnost prodělat během dalších 10 let některou z hlavních osteoporotických zlomenin (obratle, proximálního femuru, humeru nebo distálního radia) nebo pouze zlomeninu proximálního femuru pomocí nástroje FRAX. FRAX integruje váhu jednotlivých klinických rizikových faktorů zlomenin bez anebo společně s BMD v krčku femuru (případně v celkovém proximálním femuru) (19). Pro výpočet je volně přístupný kalkulátor FRAX na webové adrese: http://www. shef.ac.uk/FRAX/. Výpočet FRAX závisí na věku a také na geografické oblasti (populační riziko zlomenin). Nástroj byl kalibrován i pro populaci v ČR (23). Pokud se do výpočtu FRAX nezadá hodnota BMD, lze zohlednit i vliv dalších rizikových faktorů, které částečně ovlivňují BMD, jako jsou další sekundární příčiny osteoporózy. Nástroj FRAX® není dokonalým prediktorem zlomenin a jeho použití vyžaduje klinické posouzení. Některé rizikové faktory, jako jsou rizika pádů, rychlost úbytku BMD, BMD bederní páteře, specifické sekundární příčiny osteoporózy (DM 2. typu), mnohočetné zlomeniny, ke kterým došlo v krátké době nejsou v algoritmu zahrnuty. Hodnocení ano/ne používané FRAX® vypočítává průměrné riziko spojené s jednotlivými klinickými faktory a nehodnotí efekt dávky. Byly proto navrženy úpravy (18). V ČR zatím nástroj FRAX není využíván pro rozhodování o léčbě v běžné klinické praxi a nebyla stanovena úhrada léčby na základě stratifikace rizika zlomenin. Tab. 2. Stratifikace rizika zlomenin u postmenopauzálních žen a mužů ve věku ≥ 50 let A. NÍZKÉ RIZIKO ZLOMENIN Pacienti ve skupině s nízkým rizikem by měli splňovat všechna následující kritéria: bez prevalentních zlomenin a BMD T-skóre ≥ -1,0 SD FRAX® skóre pod léčebným prahem (např. riziko zlomeniny kyčle < 3 % a hlavních zlomenin < 20 %) * Přehodnocení rizika zlomeniny je doporučováno za 5–10 let. B. STŘEDNÍ RIZIKO ZLOMENIN Pacienti ve skupině se středním rizikem by měli splňovat všechna následující kritéria: bez prevalentních zlomenin, zejména kyčle nebo obratle a BMD -2,5 < BMD T-skóre <-1,0 FRAX® skóre pod léčebným prahem (např. riziko zlomeniny kyčle <3 % a hlavních zlomenin < 20 %) * Přehodnocení rizika zlomeniny je doporučováno za 3–5 let. C. VYSOKÉ RIZIKO ZLOMENIN Pacienti jsou zařazeni do vysoce rizikové skupiny, pokud je splněno alespoň 1 z následujících kritérií: prevalentní osteoporotická zlomenina, zejména obratle (klinická nebo asymptomatická, radiologicky zjištěná) nebo kyčle a dále humeru, distálního úseku předloktí a pánve § BMD T-skóre ≤ -2,5 v oblasti krčku stehenní kosti, celkové kyčli, bederní páteři, nebo v oblasti distálního úseku 1/3 radia** FRAX® skóre nad léčebný práh (např. riziko zlomeniny kyčle ≥ 3 % nebo hlavních zlomenin ≥ 20 %) * v 1. volbě jsou většinou doporučovány antiresorpční léky (algoritmus 2) D. VELMI VYSOKÉ RIZIKO ZLOMENIN Pacienti jsou zařazeni do skupiny s velmi vysokým rizikem, pokud je splněno alespoň 1 z kritérií: recentní nízkotraumatická zlomenina, zejména kyčle nebo obratle (do 24 měsíců po zlomenině) prevalentní těžká zlomenina obratle (ztráta výšky obratle o > 40 %) nebo vícečetné zlomeniny obratlů (≥ 2 středně těžké) selhání farmakologické léčby osteoporózy*** zlomenina nebo BMD v pásmu osteoporózy při užívání léků, které poškozují kosti (např. glukokortikoidy) velmi nízká BMD v kyčli (např. T-skóre ≤ -3,5) # vysoké riziko pádů FRAX® skóre nad léčebný práh (např. riziko zlomeniny kyčle > 4 % nebo hlavních zlomenin ≥ 30 %)* v 1. volbě jsou většinou doporučovány osteoanabolické léky (algoritmus 2) Vysvětlivky: *FRAX je preferovaný nástroj pro odhad individuálního rizika zlomenin; intervenční práh ale v ČR zatím nebyl stanoven, orientačně lze užít uvedené fixní prahy; § u pacientů s prodělanou nízkotraumatickou zlomeninou obratle nebo kyčle je riziko dalších zlomenin vysoké nebo velmi vysoké (v případě recentní zlomeniny) a léčba je indikována bez ohledu na výsledek T-skóre. Provedení DXA je ale doporučeno vzhledem k dlouhodobému vedení léčby a jejímu monitorování. U osob s anamnézou nízkotraumatické zlomeniny pánve, proximálního humeru nebo distálního úseku předloktí a s osteopenií nebo při normální BMD by rozhodnutí o léčbě mělo být individuální v kontextu dalších faktorů rizika zlomenin. Při rozhodování může být přínosem využití nástroje FRAX; **prediktivní hodnota izolovaného měření 1/3 radia se liší podle klinického kontextu (zhodnocení dalších rizikových faktorů osteoporózy a zlomenin a neznamená automatické doporučení pro zahájení léčby; nízká BMD = rizikový faktor zlomenin); ***selhání léčby (ztráta BMD a/nebo nové zlomeniny (viz text); # velmi nízké BMD hodnotíme v klinickém kontextu (riziko zlomeniny mj. závisí na věku, aktivitě kostního procesu ad.)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=