Vnitřní lékařství 2024 ROČNÍK 70 2 ISSN 0042-773X (print) / ISSN 1801-7592 (on-line) ČASOPIS ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI A SLOVENSKEJ INTERNISTICKEJ SPOLOČNOSTI Indexováno v: EMBASE: Excerpta Medica | SCOPUS | MEDLINE | Index Medicus | Bibliographia medica Čechoslovaca | Bibliographia medica Slovaca | Index Copernicus International | Chemical Abstracts | INIS Atomindex HLAVNÍ TÉMA – METABOLICKÝ SYNDROM Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu Léčba arteriální hypertenze u metabolického syndromu v roce 2024 Metabolické účinky gliflozinů Inkretiny a metabolický syndrom PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Prevence rozvoje pokročilého chronického srdečního selhání – možnosti farmakoterapie Rezistentní hypertenze Novinky v patofyziologii a léčbě hypertrofické kardiomyopatie KAZUISTIKY Podezření na hypervitaminózu A při terapii acitretinem DOBRÁ RADA Jak přistupovat k arteriální hypertenzi u mladistvých a mladých dospělých? CO JE NOVÉHO V…? Co je nového v infektologii? Spojili jsme síly Interní medicína pro praxi a Vnitřní lékařství pod jednou hlavičkou www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obsahuje i E VERZI
EDITORIAL Hlavní téma – metabolický syndrom | 71 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hlavní téma – metabolický syndrom Vážení čtenáři a milé čtenářky, hlavním tématem aktuálního čísla Vnitřního lékařství je metabolický syndrom. Pod tímto pojmem většinou rozumíme stav, kdy se u nemocného současně vyskytuje několik významných onemocnění, které jsou zároveň hlavními rizikovými faktory kardiovaskulárních chorob. Mezi ně patří zejména nadváha a obezita abdominálního typu, vysoký krevní tlak, zvýšená hladina glukózy v krvi a zvýšená hladina krevních lipidů. Kromě kardiovaskulárních chorob je metabolický syndrom spojován také s vyšším rizikem některých nádorových onemocnění, neurodegenerativních a psychických nemocí (zejména kognitivních poruch a depresí), a dále s rizikem některých dalších komplikací (např. jaterní steatózy, artrózy, syndromu spánkové apnoe nebo syndromu polycystických ovárií). Jeho prevalence neustálé narůstá a v rozvinutých zemích již přesahuje 30 %. Předpokládá se, že důležitým faktorem pro vznik metabolického syndromu je genetická dispozice, nicméně k jeho rozvoji významně přispívá nesprávná výživa, nedostatek pohybu a stres. Proto by nefarmakologická intervence životního stylu měla být hlavním preventivním, ale i terapeutickým opatřením. Všichni však dobře víme, že účinnost těchto opatření a adherence k jejich realizaci je zejména v dlouhodobém horizontu problematická, a tak často nezbývá než zahájit farmakologickou intervenci. Ta většinou zahrnuje léčbu jednotlivých projevů metabolického syndromu. Komplexní léčbě dyslipidemie u metabolického syndromu se věnuje profesor Michal Vrablík, který kromě nefarmakologického přístupu zdůrazňuje možnost využití celé palety současně dostupných hypolipidemik včetně jejich kombinací. Paní doktorka Nussbaumerová se spolu s paní profesorkou Rosolovou zaměřily na strategii léčby hypertenze u nemocných s metabolickým syndromem. Kromě farmakoterapie je opět věnována pozornost i režimovým opatřením. Další dvě sdělení pak zmiňují využití antidiabetik u pacientů s metabolickým syndromem. Pan doktor Krčma popisuje metabolické účinky gliflozinů a jejich kardio-renoprotektivní působení. Článek obsahuje i praktické rady, jak se vyhnout některým nežádoucím účinkům těchto léků a také problémům vyplývajících z jejich prekripčních omezení. Tématem posledního příspěvku je využití inkretinových mimetik. V této oblasti probíhá velmi intenzivní vývoj a zdá se, že přichází řada preparátů, která pro komplexní ovlivnění v podstatě všech projevů metabolického syndromu, včetně některých jeho komplikací (např. jaterní steatózy), budeme využívat čím dál častěji. Věřím, že i další sdělení tohoto čísla Vnitřního lékařství vám přinesou užitečné informace a přispějí k vašemu kontinuálnímu vzdělávání. Přeji vám ničím nerušené, zajímavé čtení, s úctou prof. MUDr. David Karásek, Ph.D. editor hlavního tématu ❱ veškeré informace o časopisu přehledně a pohromadě ❱ informace o vzdělávacích akcích a další aktuality ❱ kompletní archiv článků ❱ elektronické listovačky nových čísel Navštivte web Vnitřního lékařství www.casopisvnitrnilekarstvi.cz
72 | www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ Obsah EDITORIAL / EDITORIAL Hlavní téma – metabolický syndrom DavidKarásek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 71 HLAVNÍ TÉMA / MAIN TOPIC Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu Treatment of dyslipidemia in metabolic syndrome MichalVrablík-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 76 Léčba arteriální hypertenze u metabolického syndromu v roce 2024 Arterial hypertension in metabolic syndrome, 2024 BarboraNussbaumerová,HanaRosolová- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 84 Metabolické účinky gliflozinů Metabolic effects of glyphlozines MichalKrčma-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 91 Inkretiny a metabolický syndrom Incretins and the metabolic syndrome DavidKarásek-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 97 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Prevence rozvoje pokročilého chronického srdečního selhání – možnosti farmakoterapie Prevention of the development of advanced chronic heart failure – pharmacotherapy options Monika Špinarová, Jiří Vítovec, Lenka Špinarová - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 102 Rezistentní hypertenze Resistant hypertension JanFilipovský-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -108 Novinky v patofyziologii a léčbě hypertrofické kardiomyopatie Novel insights into pathophysiology and management of hypertrophic cardiomyopathy MilošKubánek---------------------------------------------------- 113 Farmakologická léčba osteoporózy a prevence zlomenin: doporučení pro klinickou praxi Pharmacological treatment of osteoporosis and fracture prevention: recommendations for clinical practice Vít Zikán Antibiotická liečba pacientov s hypersenzitivitou na penicilín a β-laktámové antibiotiká Antibiotic treatment of patients hypersensitive to penicillin and β-lactam antibiotics Róbert Rosoľanka, Dušan Krkoška, Katarína Šimeková Fokálně segmetální glomeruloskleróza Focal segmental glomerulosclerosis Silvie Rajnochová Bloudíčková, Dana Thomasová PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL ARTICLE Špičkové technologie v medicíně: Využití kontinuální monitorace glykemie v rámci hrazené péče v České republice v letech 2014–2021: data z Národního registru hrazených zdravotních služeb Cutting-edge technology in medicine: the use of continuous glucose monitoring in reimbursed carein the Czech Republic in 2014–2021: data from the National Registry of Covered Health Services Jan Brož, Jana Urbanová, Martina Nováková, Klára Benešová, Jiří Jarkovský, Ladislav Dušek, Dominik Foltán, Matúš Marec, Lukáš Rozsíval, Denisa Janíčková Žďárská, Milan Kvapil článek v e-verzi
74 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz OBSAH KAZUISTIKY / CASE REPORTS Podezření na hypervitaminózu A při terapii acitretinem Suspicion of a hypervitaminosis A during acitretin therapy MarkétaKobzová,PavelPolák-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -120 DOBRÁ RADA / GOOD ADVICE Jak přistupovat k arteriální hypertenzi u mladistvých a mladých dospělých? How to approach arterial hypertension in adolescents and young adults? JitkaMlíkováSeidlerová-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --126 CO JE NOVÉHO V…? / NEWS IN…? Co je nového v infektologii? What´s new in Infectology? PetrHusa,SvatavaSnopková,PetrHusaml.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 131 PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 8 čísel ve vaší schránce — Tematická suplementa — Přístup k archivu PDF s praktickými tabulkami pro internisty OBJEDNÁVEJTE www.casopisvnitrnilekarstvi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Vnitřní lékařství na rok 2024 Už máte předplaceno? PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 4 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Referenční meze a cut-offs pro bazální a stimulovaný kalcitonin Haugen et al., 2016 Mian et al., 2014 Fugazzola et al., 2021 Ženy Muži Ženy Muži Ženy Muži Cut-off bazálního kalcitoninu pro MTC1 100 ng/l 100 ng/l 26 ng/l 68 ng/l 30 ng/l 34 ng/l Cut-off stimulovaného kalcitoninu pro MTC 100 ng/l2 100 ng/l2 79 ng/l3 544 ng/l3 79 ng/l3 466 ng/l3 Provedení kalciového testu Podat 25 mg calcium gluconicum/kg adjustované (IBW & ABW calculator (manuelsweb.com) hmotnosti (počet ml 10 % calcium gluconicum = 25× adjustovaná hmotnost/94) pomalu i.v. rychlostí 5 ml/min, nejméně 3 minuty. Odběr na kalcitonin 5 minut po ukončení injekce. Před testem EKG, minerály v krvi (Na, K, Cl, Ca/C2+). Kontraindikace: abnormální mineralogram, bradykardie < 40/min, tachykardie > 110/min, AV blok 2. a 3. stupně, zkrácený QT interval MTC: medulární karcinom štítné žlázy 1kalcitonin v pásmu mezi touto hodnotou a dvojnásobkem horního referenčního rozmezí pro ženy a muže není diagnostický pro MTC (může jít o hyperplazii C buněk) a je třeba doplnit stimulační test. Hyperplazie C buněk (CHH) je prekancerózou pouze u nositelů zárodečné mutace RET protonkogenu, v ostatních případech je její klinický význam nejasný 2pentagastrinem stimulovaný kalcitonin 3kalciem stimulovaný kalcitonin Možnosti předoperačního vyšetření molekulárních markerů Typ testu Druh vyšetření Charakteristika a využití Potvrzující testy (s vysokou specificitou a pozitivní prediktivní hodnotou (> 95 %), ale nízkou senzitivitou) BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ (hlavní příčinné geny spojené diferencovanými tyreoidálními karcinomy) Vysoká specificita BRAF, RET/PTC a PAX8/PPARγ pro papilární karcinom (> 95 %) Nízká a variabilní senzitivita (44–100 %) Zvážit u Bethesda V a VI, když jsou pochybnosti o rozsahu a radikalitě operačního výkonu, nebo v pooperační diagnostice Zvážit u Bethesda III a IV, kde ale není optimální senzitivita pro malignitu (negativní výsledky nevylučují malignitu), pozitivní RAS mutace není specifická pro folikulární karcinom a není sama o sobě důvodem k totální tyreoidektomii Vylučující testy (s vysokou senzitivitou a negativní prediktivní hodnotou, ale nízkou specificitou) GEC – gene expression classifier (analýza mRNA 167 genů) Senzitivita 92 %, specificita 52 %, NPV 95 % a PPV 38 % pro uzly Bethesda III Senzitivita 92 %, specificita 52 %, NPV 94 % a PPV 37 % pro uzly Bethesda IV ATA doporučuje u uzlů Bethesda III a IV k vyloučení malignity, ETA nedoporučuje pro limitovaná data Kombinované testy Thyroseq NGS (sekvenování nové generace) Senzitivita 90 %, specificita 92 %, NPV 97 % a PPV 77 % pro uzly Bethesda III Senzitivita 90 %, specificita 93 %, NPV 96 % a PPV 83 % pro uzly Bethesda IV Limitovaná data ThyGenX/ThyraMIR ThygenX (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ + PIK3CA – asociace s folikulárním karcinomem a nediferencovaným karcinomem) ThyraMIR (GEC s analýzou 10 miRNA) Senzitivita 89 %, specificita 85 %, PPV 68 %, NPV pro uzly Bethesda III 97 %, NPV pro uzly Bethesda IV 91 % Limitovaná data Rosetta GX Reveal Analýza miRNA Senzitivita 85 %, specificita 72 %, PPV 59 % NPV 91 % pro uzly Bethesda III–V Výhodou je možnost zpětné analýzy z nátěru na sklíčku Limitovaná data „Agresivní“ mutace TERT promoter, PIK3CA, TP53, AKT1p53 (mutace genů spojené s vyšší agresivitou tumoru) Ve kombinaci s BRAF mutací jsou spojeny s vyšší agresivitou tumoru, což je důvodem k totální tyreoidektomii a ke zvažování preventivní disekce krčních lymfatických uzlin v centrálním kompartmentu Limitovaná data z prospektivních studií NPV: negativní prediktivní hodnota, PPV: pozitivní prediktivní hodnota PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 3 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů dle výsledku FNAB Další charakteristiky uzlu Management Bethesda I Riziko malignity 2–4 %1 Vysoká UZ suspekce Opakovat FNAB co nejdříve Ostatní Opakovat FNAB během 3 měsíců2 Zvažovat „in-site“ cytologii3 Opakovaně Bethesda I Riziko malignity 2–4 %1 Vysoká UZ suspekce nebo růst4 nebo velikost > 4 cm Diagnostická operace5 Ostatní UZ kontroly za 6, 12, 24 měsíců nebo diagnostická operace5 nebo zvážit core-cut biopsii11 Bethesda II Riziko malignity 1–2 %6 Vysoká UZ suspekce Opakovat UZ a FNAB během 1 roku (je-li FNAB opakovaně benigní, je riziko malignity minimální) Nízká a střední UZ suspekce Opakovat UZ za 1–2 roky V případě růstu a/nebo nového UZ suspektního znaku opakovat FNAB (v případě růstu lze jen opakovat UZ) Velmi nízká UZ suspekce, 1× FNAB benigní UZ ne dříve než za 2 roky7 Velmi nízká UZ suspekce, 2× FNAB benigní Další kontroly UZ8 ani FNAB nejsou nutné Bethesda III Riziko malignity 6–48 %9 Postup závisí zejména na klinických a UZ rizikových faktorech, velikosti uzlu, riziku malignity na konkrétním pracovišti a preferenci pacienta Zvážit kalcitonin a molekulární testy10, jsou-li dostupné Uzel ≤ 4 cm s nízkým/středním UZ rizikem bez dalších klinických rizikových faktorů, negativní kalcitonin, negativní molekulární testy10 Opakovat FNAB Sledovat UZ Zvážit core-cut biopsii11 Uzel > 4 cm, negativní kalcitonin, pozitivní „vylučující“ molekulární testy10 Spíše diagnostická operace5 Pozitivní „potvrzující“ molekulární testy10 u uzlů > 1 cm nebo pozitivní kalcitonin TTE13 Bethesda IV Riziko malignity 14–33 % Většinou operace, zvážit „vylučující“ molekulární testy10, jsou-li dostupné, a kalcitonin Normální druhý lalok (nebo s uzly ≤ 1 cm bez vysoké UZ suspekce), nejsou známky extratyreoidální invaze nebo patologické LU, negativní kalcitonin Spíše diagnostická operace5 Zvážit UZ kontroly, jsou-li negativní „vylučující“ molekulární testy10 Vysoká UZ suspekce u uzlu > 4 cm nebo pacient rizikový stran opakované operace nebo uzly v druhém laloku s vysokou UZ suspekcí/> 1 cm nebo pozitivní kalcitonin TTE13 Bethesda V a VI Riziko malignity V: 53–87 % VI: 94–100 % Většinou operace, zvážit „potvrzující“ molekulární testy, event. testy na agresivní mutace10, zvážit kalcitonin Nález svědčí pro diferencovaný tyreoidální karcinom Uzel < 1 cm, bez dalších rizikových faktorů12 bez ohledu na BRAF mutaci10 HTE a istmektomie nebo aktivní UZ sledování Uzel 1–4 cm HTE a istmektomie TTE13 je-li přítomen klinický rizikový faktor12, nebo jsou pozitivní „potvrzující“ molekulární testy10 Uzel > 4 cm TTE13 Nález svědčí pro jinou malignitu Postup je individuální (operace, zvážit core-cut biopsii11 u podezření na lymfom či pokročilý anaplastický/nediferencovaný karcinom, kde není indikace k radikálnímu chirurgickému výkonu) UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ATA: American Thyroid Association, ČES ČLS JEP: Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, HTE: hemityroidektomie, TTE: totální tyreoidektomie, LU: lymfatické uzliny 1u uzlů, které byly operovány, bylo riziko malignity vyšší (9–32 %), což je ale ovlivněno selekčním zkreslením 2podle některých autorů je vhodné opakovat FNAB ne dříve než za 3 měsíce, z důvodu možného rizika falešně pozitivního nálezu při reparativních změnách po předchozí punkci, dostatek důkazů pro tento postup ale není 3zhodnocení reprezentativnosti vzorku přítomným patologem během FNAB 4nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 %, nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců 5diagnostickou operací je hemityroidektomie a istmektomie, není-li jiný důvod k totální tyreoidektomii 6pokud je FNAB ze stejného uzlu hodnocena ≥ 2× jako Bethesda kategorie II, je riziko malignity minimální 7efektivita UZ k hodnocení růstu jako indikátoru malignity je limitovaná, pokud už se kontrolní UZ provádí, tak ne dříve než za 2 roky, dále za 3–5 let, je-li uzel stabilní, nebo dříve, je-li progrese 8UZ provádíme pouze u symptomatických rostoucích uzlů, UZ kontroly s cílem hodnotit riziko malignity nejsou indikovány 9riziko malignity v kategorii Bethesda III je odlišné v jednotlivých centrech (průměrně 16 %) a významně závisí na erudici cytopatologa 10charakteristika a potenciální využití molekulárních markerů je v tabulce 9 11pokud je metoda dostupná a je technicky možné její bezpečné provedení, lze core-cut biopsii výjimečně zvážit u výsledku Bethesda I a III s cílem vyhnout se chirurgickému výkonu a u výsledku Bethesda V a VI, když je podezření na jiný než diferencovaný tyreoidální karcinom (např. lymfom, anaplastický či málo diferencovaný karcinom, metastáza) 12rizikové faktory: extratyreoidální invaze na UZ, patologické LU, předchozí ozáření krku a horní poloviny těla, předchozí léčba pro tyreoidální karcinom nebo familiární výskyt, podle některých doporučení velikost > 2 cm, mutace TERT, TP53, PIK3CA nebo AKT1p53, pokud je vyšetření dostupné (jejich vyšetření není podmínkou) 13jsou-li předoperačně nebo peroperačně patologické LU, tak disekce v příslušném a centrálním kompartmentu, profylaktická disekce v centrálním kompartmentu je předmětem pokračujících diskuzí, lze ji indikovat u uzlů > 1 cm s pozitivním nálezem několika mutací (BRAF mutace + některá z mutací spojených s agresivitou tumoru – TERT promoter, TP53, PIK3CA, AKT1p53), event. zvážit u uzlů > 1 cm s pozitivní BRAF mutací (není evidence based) Diagnostická operace PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 2 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů dle kategorií podle ACR-TIRADS TR 1 Benigní TR 2 Nesuspektní TR 3 Mírně suspektní TR 4 Středně suspektní TR 5 Vysoce suspektní Počet bodů dle charakteru uzlu (předchozí tabulka) 0 bodů 2 body 3 body 4–6 bodů ≥ 7 bodů Riziko malignity 0,3 % 1,5 % 4,8 % 9,1 % 35 % FNAB Ne Ne ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm Sledování UZ1 Ne Ne ≥ 1,5 cm za 1, 3 a 5 let ≥ 1,0 cm za 1, 2, 3 a 5 let ≥ 0,5 cm 1× ročně po dobu 5 let UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ACR: American College of Radiology, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1interval sledování kratší než 1 rok se nedoporučuje s výjimkou aktivního sledování diferencovaného karcinomu, který nebyl indikován k operaci Poznámky: ACR-TIRADS neřeší mnohočetné uzly. Při UZ sledování se za signifikantní progresi považuje zvětšení ≥ 20 % alespoň ve dvou rovinách nebo o ≥ 50 % objemu během 5letého sledování. Pokud během 5 let k takovému nárůstu nedojde, doporučuje ACR-TIRADS ukončit UZ sledování. Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle EU-TIRADS EU-TIRADS 1 EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 3 EU-TIRADS 4 EU-TIRADS 5 Charakteristika uzlu Žádný uzel Čistý cystoid nebo kompletně spongiformní uzel Pravidelný, oválný, dobře ohraničený iso- nebo hyperechogenní, solidní uzel (nebo několik splývajících uzlů) bez dalších rizikových faktorů1 Pravidelný, oválný, dobře ohraničený, mírně hypoechogenní solidní nebo částečně cystický uzel bez dalších rizikových faktorů1 Přítomnost alespoň jednoho z rizikových faktorů1 Riziko malignity — Téměř 0 % 2–4 % 6–17 % 70–90 % FNAB — Ne (pouze jako symptomatický výkon) ≥ 2,0 cm ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System 1silně hypoechogenní uzel, mikrokalcifikace, není pravidelný oválný tvar, nepravidelný okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: U mnohočetných uzlů EU-TIRADS doporučují: u uzlů kategorie 5 FNAB při velikosti > 1 cm, u uzlů kategorie 4 FNAB při velikosti > 1,5 cm a detailní popis při velikosti > 5 mm, u uzlů kategorie 3 FNAB při velikosti > 2,0 cm a detailní popis při velikosti > 10 mm, u mnohočetných uzlů popsat dle výše uvedeného doporučení 3 nejdůležitější uzly (na základě jejich velikost a charakteru) EU-TIRADS nedoporučují použití Dopplerovského ultrazvuku s cílem stratifikace rizika malignity. EU-TIRADS doporučují u uzlů elastografii jako doplňkovou metodu, z důvodu její vysoké negativní prediktivní hodnoty. EU-TIRADS nedoporučují další UZ sledování růstu s cílem predikce rizika malignity uzlu (studie neprokázaly, že růst je spolehlivým prediktorem malignity). Jiné nové potenciální znaky malignity, které se během UZ sledování mohou objevit (změna charakteru uzlu, extratyreoidální invaze, nové patologické lymfatické uzliny na krku) EU-TIRADS neřeší. Bethesda klasifikace cytologických nálezů u tyreoidálních uzlů Bethesda kategorie Charakteristika I. Nediagnostický nebo nedostatečný vzorek (méně než 6 skupin po 10 tyreocytech) II. Benigní III. Atypie/folikulární léze nejistého významu (AUS, FLUS) IV. Folikulární neoplazie nebo podezření na ni (uvést, zda onkocytární) V. Podezření z malignity VI. Maligní Ultrazvuková charakteristika krčních lymfatických uzlin Benigní LU Neurčitá LU Suspektní LU (alespoň 1 ze znaků) Zachovaný hilus Oválný tvar Normální velikost (následující tabulka) Žádná nebo jen hilová vaskularizace Žádné suspektní znaky Absence hilu Zvětšení (následující tabulka) Zvýšená centrální vaskularizace Mikrokalcifikace Částečně cystický vzhled Periferní nebo difuzně zvýšená vaskularizace Hyperechogenní oblasti mimo hilus podobné tyreoidální tkáni LU: lymfatická uzlina Cut-offs velikosti pro patologické lymfatické uzliny na krku Předoperačně Po tyreoidální ablaci pro karcinom > 8–10 mm v nejmenším rozměru > 8 mm v kompartmentech III, IV a VI > 10 mm v kompartmentu II > 5–7 mm v nejmenším rozměru > 5 mm v kompartmentech III, IV a VI > 7 mm v kompartmentu II PŘEVZATO Z: Incidentalomy štítné žlázy str. 1 / 4 DÁREK PRO PŘEDPLATITELE ČASOPISU VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vnitř Lék. 2022;68(7):465-474 https://doi.org/10.36290/vnl.2022.098 Management tyreoidálních uzlů Klinické rizikové faktory malignity tyreoidálního uzlu Radiační expozice Karcinom štítné žlázy v rodinné/osobní anamnéze Signifikantně zvýšený bazální kalcitonin (tabulka Referenční meze a cut-offs… – s. 4), MEN2 syndrom Palpační nález na krku a/nebo příznaky suspektní z malignity Zvýšené vychytávání 18FDG v uzlu „Letitá struma“ na dlouhodobé terapii tyreostatiky Věk1 Jakékoliv jiné podezření z malignity 1U diferencovaných tyreoidálních mikrokarcinomů se klinicky signifikantní maligní charakter uzlu manifestuje častěji u mladších osob (< 40 let), naopak u starších osob (≥ 60 let) ve většině případů diferencovaný mikrokarcinom neprogreduje do klinicky signifikantního onemocnění Kategorizace a management tyreoidálních uzlů podle ATA a ČES ČLS JEP Benigní Velmi nízká suspekce Nízká suspekce Střední suspekce Vysoká suspekce Charakteristika uzlu Pravidelný cystoid bez solidní složky Spongiformní vzhled bez dalších rizikových faktorů1 Solidní nebo solidněcystický iso- nebo hyperechogenní uzel bez dalších rizikových faktorů1 Solidní nebo solidněcystický hypoechogenní uzel bez dalších rizikových faktorů1 Solidní hypoechogenní uzel s dalším rizikovým faktorem1 Riziko malignity < 1 % < 3 % 5–10 % 10–20 % 70–90 % FNAB Ne (pouze jako symptomatický výkon) Ne (zvaž ≥ 2 cm) ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm ≥ 1,0 cm (zvaž ≥ 0,5 cm) Sledování UZ Jestli vůbec, tak ≥ 1 cm, ale ne dříve než za 2 roky ≥ 0,5 cm za 1–2 roky, pak za 3–5 let Za 1/2–1 rok, pak za 1–2 roky UZ: ultrazvuk, FNAB: biopsie štítné žlázy tenkou jehlou, ATA: American Thyroid Association, ČES ČLS JEP: Česká endokrinologická společnost ČLS JEP. 1mikrokalcifikace, přerušovaná kalcifikace na obvodu uzlu, uzel vyšší než široký v transverzální rovině, nepravidelný (makro- nebo mikrolobulární) okraj uzlu, přímá extratyreoidální propagace, patologické lymfatické uzliny na krku Poznámky: Klasifikace podle ATA a ČES ČLS JEP nerozlišují mírně a zřetelně hypoechogenní uzly. U mnohočetných uzlů s velmi nízkou nebo nízkou suspekcí, které kompletně nahrazují normální parenchym, je riziko malignity nízké. V těchto případech se provádí FNAB největšího uzlu, pokud je > 2 cm, alternativním postupem jsou UZ kontroly bez FNAB (iniciálně za 1–2 roky a dále za 3–5 let). Při UZ sledování je důvodem k opakování FNAB změna charakteru uzlu směrem do vyšší kategorie nebo signifikantní růst uzlu (nárůst objemu minimálně o 50 % nebo zvětšení ve 2 rozměrech uzlu minimálně o 20 %, nejméně však o 2 mm v průběhu 6 měsíců), nebo jakékoliv jiné klinické podezření z malignity. Pomalejší růst je nesignifikantní a doporučuje se UZ kontrola za ½–1 rok a při další kontrole se event. progrese sčítá. Nicméně ATA guidelines upozorňují, že UZ sledování uzlů s nízkou a velmi nízkou suspekcí s cílem odhalit malignitu je sporné. Skórovací systém podle ACR-TIRADS Kompozice Echogenita Tvar Okraj Echogenní ložiska (obrázek 9) Cystický, nebo téměř kompletně cystický uzel 0 bodů Anechogenní 0 bodů Širší než vysoký 0 bodů Pravidelný 0 bodů Žádné nebo artefakty ocasu komety tvaru „V“ v cystické komponentě > 1 mm 0 bodů Spongiformní 0 bodů Hyper-/ isoechogenní 1 bod Vyšší než široký 3 body Špatně definovaný 0 bodů Makrokalcifikace s akustickým stínem 1 bod Smíšený cystickosolidní 1 bod Hypoechogenní 2 body Laločnatý nebo nepravidelný 2 body Periferní kalcifikace podél okraje uzlu, kompletní nebo přerušovaná 2 body Solidní, nebo téměř kompletně solidní 2 body Silně hypoechogenní 3 body Extratyreoidální šíření 3 body Tečkovitá echogenní ložiska (mohou mít malé artefakty ocasu komety (≤ 1 mm) 3 body 0 bodů TR 1 (benigní) 2 body TR 2 (nesuspektní) 3 body TR 3 (mírně suspektní) 4–6 bodů TR 4 (středně suspektní) ≥ 7 bodů TR 5 (vysoce suspektní) ACR: American College of Radiology, TIRADS: Thyroid Imaging Reporting and Data System
Přístroj pro měření kalorimetrické spotřeby ventilovaných pacientů, pacientů s maskou i kanopy. • přehledný 10“ barevný dotykový displej • klidová energetická spotřeba u ventilovaných i spontánně dýchajících osob • metabolické vyhodnocení (REE, RQ, VO2, VCO2, VE) • zobrazení distribuce spotřeby cukry, tuky, bílkoviny METABOLICKÝ MONITOR COSMED Q-NRG Čechy: Dušan Tomek d.tomek@kardioline.cz tel.: +420 725 589 180 Morava: Monika Breksová m.breksova@kardioline.cz tel.: +420 602 273 983 Kardio-Line spol. s r. o. Antonínská 552/5, 602 00 Brno www.kardioline.cz Pro bližší informace nás kontaktujte:
HLAVNÍ TÉMA Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu 76 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(2):76-82 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz https://doi.org/10.36290/vnl.2024.017 Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu Michal Vrablík 3. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha Metabolický syndrom nadále představuje jednu z nejčastějších klinických situací asociovaných se zvýšením kardiometabolického rizika v Česku. Dyslipidemie nacházená u pacientů s metabolickým syndromem je hlavním nositelem zvýšeného rizika aterotrombotických komplikací. Nefarmakologická opatření zlepšují kromě dyslipidemie také všechny ostatní složky metabolického syndromu. Jejich prosazení je nesnadné a farmakoterapie by zejména u osob ve vysokém a velmi vysokém kardiovaskulárním riziku neměla být odkládána. Hypolipidemická léčba u osob s metabolickým syndromem má být založena na statinu, případně v kombinaci s ezetimibem. U statin intolerantních můžeme nově využívat kyselinu bempedoovou. Fenofibrát může být použit u konkrétních pacientů, je třeba otestovat jeho vliv na koncentrace non-HDL-C a apolipoproteinu B u konkrétního léčeného. Využití omega-3 mastných kyselin v našich podmínkách není relevantní, jediný prokazatelně účinný přípravek (ethyl ester eikosapentaenové kyseliny) není v Česku dostupný. PCSK9 terapie pomohou dosáhnout cílových hodnot i u obtížně léčitelných pacientů v kategoriích vysokého nebo velmi vysokého rizika. Klíčová slova: metabolický syndrom, dyslipidemie, statiny, ezetimib, bempedoová kyselina, PCSK9, fenofibrát. Treatment of dyslipidemia in metabolic syndrome Metabolic syndrome continues to represent one of the most common clinical situations associated with increased cardiometabolic risk in the Czech Republic. Dyslipidemia found in patients with metabolic syndrome is the main carrier of increased risk of atherothrombotic complications. Non-pharmacological measures improve all other components of the metabolic syndrome in addition to dyslipidemia. Their enforcement is difficult and pharmacotherapy should not be postponed, especially in persons at high and very high cardiovascular risk. Hypolipidemic treatment in people with metabolic syndrome should be based on a statin, possibly in combination with ezetimibe. For those intolerant to statins, we can now use bempedoic acid. Fenofibrate can be used in specific patients, it is necessary to test its effect on the concentrations of non-HDL-C and apolipoprotein B in a specific patient. The use of omega-3 fatty acids in our conditions is not relevant, the only demonstrably effective preparation (ethyl ester of eicosapentaenoic acid) is not available in the Czech Republic. PCSK9 therapies will help achieve target values even in difficult-to-treat patients in the high or very high risk categories. Key words: metabolic syndrome, dyslipidemia, statins, ezetimibe, bempedoic acid, PCSK9, fenofibrate. O metabolickém syndromu (MetS) jako nepříznivé konstelaci kardiometabolických rizik asociovaných s inzulinovou rezistencí hovoříme již několik dekád. Prevalence stoupá s věkem, průměrně v dospělé české populaci uvažujeme o přibližně 25 až 30 % osob, které splňují uznávanou definici (1). Jasná data o narůstajícím zastoupení osob s vyšší než optimální tělesnou hmotností následovanou stejným trendem výskytu diabetu v Česku umožňují očekávat, že se i prevalence MetS ubírá tímto směrem (2). Zásadním významem metabolického syndromu je zvýšené riziko rozvoje diabetu mellitu 2. typu a aterosklerotických cévních onemocnění (ASKVO). MetS představuje velmi názornou ilustraci konceptu multiplikativnosti působení rizikových faktorů přítomných současně (3). I nenápadné odchylky ve výši krevního tlaku, hodnotách krevních lipidů či parametrech glukózového metabolismu, jak je typicky u osob s MetS vídáme, akcelerují průběh aterosklerózy více než významnější elevace jednoho rizikového faktoru. Má tedy smysl stále připomínat význam této situace, s níž se v klinické praxi setkáváme velice často. prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 3. interní klinika VFN a 1. LF UK Praha vrablikm@seznam.cz Cit. zkr: Vnitř Lék. 2024;70(2):76-82 Článek přijat redakcí: 12. 2. 2024 Článek přijat po recenzích: 4. 3. 2024
VE DVOU SE LÉPE SNIŽUJE LDL-CHOLESTEROL Zastoupení v ČR: STADA PHARMA CZ s.r.o., Siemensova 2717/4, 155 00 Praha 5 – Stodůlky, Tel.: +420 257 888 111, www.stada-pharma.cz Fixní kombinace ezetimibu a atorvastatinu Možné titrace 10/10mg, 10/20mg, 10/40mg a 10/80mg Léčba hypercholesterolemie Prevence kardiovaskulárních příhod Účinně redukuje objem aterosklerotických plátů1 Lepší adherence k léčbě díky sloučení dvou tablet do jedné 01/23 Zkrácená informace o přípravku: Zederno 10mg/10mg potahované tablety, Zederno 10mg/20mg potahované tablety, Zederno 10mg/40mg potahované tablety, Zederno 10mg/80mg potahované tablety Indikační skupina: látky upravující hladinu lipidů, inhibitory HMG-CoA reduktázy v kombinaci s jinými látkami upravující hladiny lipidů. Složení: jedna potahovaná tableta obsahuje 10mg ezetimibu a 10mg nebo 20mg nebo 40mg nebo 80mg atorvastatinu (ve formě trihydrátu vápenaté soli). Indikace: hypercholesterolemie: jako přídatná terapie k dietě u dospělých s primární (heterozygotní a homozygotní familiární a nefamiliární) hypercholesterolemií nebo smíšenou hyperlipidemií, která již byla kontrolována atorvastatinem a ezetimibem podávanými současně ve stejné dávce, avšak jako dva samostatné přípravky. Prevence kardiovaskulárních příhod: jako substituční léčba u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a s anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS), u dospělých dostávajících atorvastatin a ezetimib současně ve stejné dávce. Dávkování a způsob užívání: 1 tableta denně. Maximální doporučená dávka je 10mg/80mg denně. Přípravek Zederno není vhodný pro počáteční terapii. Zahájení léčby nebo úprava dávky, pokud je to nutné, má být provedena pouze s monokomponenty a po nastavení příslušných dávek je možný přechod na pevnou kombinaci dávek odpovídající síly. Způsob podání: perorálně, tableta má být zapita dostatečným množstvím tekutiny. Lze podat jako jednu dávku kdykoli během dne (nejlépe ve stejnou dobu), s jídlem nebo bez jídla. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1 SPC, v těhotenství, při kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci (viz bod 4.6). Ezetimib/atorvastatin je kontraindikován u pacientů s aktivním onemocněním jater nebo při nevysvětlených přetrvávajících zvýšeních sérových transamináz přesahujících 3násobek horního limitu normálu (ULN), u pacientů léčených antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C. Přípravek Zederno se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir současně s cyklosporinem (viz body 4.4 a 4.5). Interakce: při nasazování ezetimibu/atorvastatinu u pacientů léčených cyklosporinem je nutná opatrnost. U pacientů léčených ezetimibem/atorvastatinem a cyklosporinem je nutno sledovat koncentrace cyklosporinu (viz bod 4.4). Fibráty: u pacientů léčených fenofibrátem a ezetimibem si lékaři mají být vědomi možného rizika cholelitiázy a onemocnění žlučníku (viz body 4.4 a 4.8). Současné podávání fenofibrátu nebo gemfibrozilu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu (přibližně 1,5krát a 1,7krát). Současné podávání léčivých přípravků, které jsou inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů, může vést ke zvýšeným plazmatickým koncentracím atorvastatinu a ke zvýšenému riziku myopatie. V případech, kdy se současnému podávání těchto léčivých přípravků s atorvastatinem vyhnout nelze, je nutno zvážit nižší zahajovací a maximální dávku atorvastatinu, přičemž se doporučuje příslušné klinické sledování pacienta (viz tabulka 1 SPC). Současné podávání přípravků, které jsou inhibitory BCRP (např. elbasvir a grazoprevir), může vést ke zvýšení plazmatické koncentrace atorvastatinu a zvýšenému riziku myopatie. U pacientů se současnou léčbou přípravky obsahujícími elbasvir nebo grazoprevir nemá dávka ezetimibu/atorvastatinu přesáhnout 10/20mg denně (viz body 4.2 a 4.4). Podávání atorvastatinu se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir současně s cyklosporinem (viz bod 4.4). Riziko myopatie včetně rhabdomyolýzy se při současném systémovém podávání kyseliny fusidové se statiny může zvyšovat, riziko myopatie a/nebo rhabdomyolýzy může být též zvýšeno při současném podávání inhibitorů HMG-CoA reduktázy a daptomycinu. U některých statinů byly hlášeny výjimečné případy intersticiální plicní nemoci, zvláště při dlouhodobé léčbě (viz bod 4.8). Hlavní nežádoucí účinky: nazofaryngitida, alergické reakce, hyperglykémie, bolest hlavy, faryngolaryngální bolest, epistaxe, nadýmání, průjem, zácpa, nauzea, dyspepsie, artralgie, svalové křeče, otoky kloubů, bolesti končetin, bolest zad, myalgie, Abnormální testy jaterních funkcí, zvýšení kreatinkinázy v krvi. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy nemají tento přípravek užívat. Upozornění: Myopatie/rhabdomyolýza: byly hlášeny případy myopatie a rhabdomyolýzy. U pacientů s predispozicí k rhabdomyolýze je nutno předepisovat ezetimib/atorvastatin opatrně. Ezetimib/atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. Při podávání inhibitorů HMG-CoA reduktázy (např. atorvastatin a ezetimib/atorvastatin) současně s daptomycinem byly hlášeny případy myopatie a/nebo rhabdomyolýzy. Kvůli neznámému účinku zvýšené expozice ezetimibu se u pacientů se středně těžkou nebo těžkou jaterní nedostatečností nedoporučuje podávání ezetimibu/atorvastatinu (viz bod 5.2). U pacientů ezetimibem/atorvastatinem a cyklosporinem je nutno sledovat koncentrace cyklosporinu (viz bod 4.5). Myastenia gravis/Oční forma myastenie: bylo hlášeno, že statiny de novo indukují nebo zhoršují již existující onemocnění myastenia gravis nebo oční formu myastenie (viz bod. 4.8). Těhotenství a kojení: ženy ve fertilním věku musí během léčby používat příslušné antikoncepční prostředky (viz bod 4.3). Ezetimib/atorvastatin je během těhotenství a kojení kontraindikován. Balení na trhu: Velikosti balení 30, 30× 1 potahovaná tableta/ balení 100, 100× 1 potahovaná tablet. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: 10. 8. 2023. Držitel rozhodnutí o registraci: STADA Arzneimittel AG, Německo. Registrační číslo: Zederno 10mg/10mg potahované tablety: 31/458/20-C/Zederno 10mg/20mg potahované tablety: 31/459/20-C/Zederno 10mg/40mg potahované tablety: 31/460/20-C/Zederno 10mg/80mg potahované tablety: 31/461/20-C. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplným souhrnem údajů o přípravku. Literatura: 1. Kenichi T et al. PRECISE-IVUS Trial. J Am Coll Cardiol; 2015; 66(5): 495-507.
HLAVNÍ TÉMA Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu 78 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék. 2024;70(2):76-82 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Význam dyslipidemie u metabolického syndromu Dyslipidemie u MetS (ale i diabetu 2. typu) má nejvíce důkazů pro zásadní význam při urychlení progrese aterosklerotických cévních změn. Je charakterizovaná hypertriglyceridemií, nízkými hladinami HDL-cholesterolu (HDL-C), zvýšení hladin LDL-cholesterolu (LDL-C) nebývá dominantní, charakteristické jsou vysoké koncentrace apolipoproteinu B (apoB) a akumulací malých, denzních LDL částic. Postprandiální dyslipidemie (nebo spíše protrahovaná postprandiální hyperlipidemie) v důsledku enterocytární produkce chylomikronů a jejich zbytků, stejně jako zhoršená clearance představuje další významně proaterogenní změny metabolismu lipidů a lipoproteinů, které nacházíme u osob s MetS (4, 5). Dyslipidemie usnadňuje retenci aterogenních lipoproteinů proteoglykany v arteriální intimě, po které mohou podstoupit oxidativní a enzymatickou modifikaci generující toxické produkty, které mohou podporovat aterogenezi. Malé, denzní LDL jsou snadněji zadržovány vaskulárními proteoglykany než větší LDL částice a jsou náchylnější k oxidativní modifikaci (6). Navíc u chronických zánětlivých stavů, což MetS bezpochyby je, mohou částice HDL získat zánětlivou molekulu, sérový amyloid A (SAA), jehož přítomnost na HDL může vést k jeho vazbě na vaskulární proteoglykany. Jakmile jsou navázány, ztrácí HDL partikule své protizánětlivé a antiaterogenní vlastnosti, což se týká i role v reverzním transportu cholesterolu (7). HDL částice navázané v arteriální intimě můžou také podléhat stejným modifikacím a vytvářet stejné toxické produkty jako zadržené LDL, VLDL a jejich aterogenní zbytky. Ačkoli lipoproteiny bohaté na TG (TRL) nemusí být přímo aterogenní, apolipoprotein C-III v nich obsažený může hrát roli v aterogenezi tím, že indukuje adhezní molekuly a stimuluje zánět, migraci a proliferaci buněk hladkého svalstva cév (8). Snad nejpřesvědčivější důkazy o tom, že dyslipidemie hraje kauzální roli v patogenezi ASKVO osob, metabolickým syndromem či diabetem poskytují klinické studie, ve kterých hypolipidemická léčba, zejména statiny, ale také ezetimib a inhibitory PCSK-9 zásadně příznivým způsobem ovlivnily prognózu léčených (9–11). Žádný terapeutický přístup neměl tak jednoznačné a zásadní účinky na prevenci ASKVO u MetS jako statiny. Přesto právě u této lékové skupiny nepřestávají pochybnosti s ohledem na dokumentované zhoršení glukózové homeostázy dokumentované pro tato léčiva. Změna životního stylu: první nutný krok v léčbě dyslipidemie u metabolického sydnromu Doporučení odborných společností se shodují na důležitosti zdravého životního stylu pro primární a sekundární prevenci ASKVO u všech pacientů (12, 13). Ačkoli mnohá z těchto doporučení nejsou specifická pro pacienty s MetS, platí, že snížení rizika ASKVO by bylo podobné, ne-li totožné u pacientů s poruchami metabolismu lipidů/ lipoproteinů s MetS nebo bez něj. Snížení LDL-C, které posiluje vyhýbání se trans-tukům, snížení nasycených tuků ve stravě a tělesné hmotnosti, pokud je přítomna nadváha/obezita, jsou v souladu s obecnými dietními doporučeními, která dnes můžeme doporučit prakticky každému ke snížení rizika ASKVO. Dieta středomořského stylu se jeví jako univerzálně použitelný vzor zdravé stravy a takto ji také zmiňují všechna relevantní doporučení (14). Pro redukci hmotnosti kalorická restrikce k dosažení snížení hmotnosti o 5–10 % mírně sníží LDL-C, ale také (a významněji) TG, zvýší HDL-C a sníží krevní tlak, biomarkery zánětu, protrombotický stav a hladiny glykemie u pacientů s MetS. Tyto změny v lipidech nastávají týdny po stabilizaci tělesné hmotnosti. Zvýšení fyzické aktivity je také součástí zdravého životního stylu a má být součástí nejen snah o zlepšení kardiometabolického profilu, ale i všech snah o redukci hmotnosti. Jak uvádějí poslední doporučení Evropské kardiologické společnosti, jakékoli zvýšení úrovně fyzické aktivity má význam a měli bychom jej pomoci u pacientů prosadit i v případě, že se nezdaří dosažení cíle alespoň 150 minut pohybové aktivity týdně (12). Za klinicky důležité považujme fakt, že nemá význam odkládání účinné farmakoterapie u pacienta, který plánuje nebo je již v procesu změny životního stylu. U osob s MetS odkládáním účinných intervencí ztrácíme cenný čas, který by jinak pacient mohl trávit již s úspěšně kontrolovaným krevním tlakem, hladinou cholesterolu atd. V dalším textu zrevidujeme údaje o jednotlivých možnostech hypolipidemické farmakoterapie u pacientů s metabolickým syndromem. Statiny Statiny představují nadále základ hypolipidemické farmakoterapie u pacientů s MetS. Nejenže zlepší lipidový profil, ale především mimo jakoukoli pochybnost zlepší prognózu pacientů snížením rizika aterotrombotické příhody (15). Pacienti s MetS s ohledem na vyšší riziko ASKVO spojené s jeho přítomností budou aspirovat na nižší cílové hodnoty LDL-C (non-HDL-C i apolipoproteinu B) než pacienti srovnatelných charakteristik bez MetS. Proto bude častěji u těchto pacientů nutné volit intenzivní statinovou terapii (atorvastatin 40 a více mg denně, rosuvastatin 20 a více mg denně). Tato terapie zejména u osob s MetS může urychlit zhoršení glukózové homeostázy a urychlit rozvoj diabetu 2. typu (16). Jak ukazují recentní experimentální práce, jde především o prohloubení inzulinové rezistence (17). To je skutečně významnější právě u osob s MetS. Snížení rizika aterotrombotické příhody u osob s MetS užívajících statiny je však 10krát významnější než zhoršení inzulinové rezistence a neměli bychom proto se statinem z tohoto důvodu vůbec váhat (18). Tab. 1. Cílové hodnoty LDL-C, non-HDL-C a apolipoproteinu B podle kategorizace rizika ASKVO Riziko Nízké až středně zvýšené Vysoké Velmi vysoké Extrémní LDL-C (mmol/l) < 2,6 < 1, 8 a snížení o nejméně 50 % hodnot před léčbou < 1,4 a snížení o nejméně 50 % hodnot před léčbou < 1,0 Non- HDL-C (mmol/l) < 3,4 < 2,6 < 2,2 < 1,8 apoB (g/l) < 1,0 < 0,8 < 0,65 < 0,55
HLAVNÍ TÉMA Léčba dyslipidemie u metabolického syndromu | 79 / Vnitř Lék. 2024;70(2):76-82 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Ezetimib Velmi vhodný přípravek do kombinace se statinem u osob s MetS je selektivní inhibitor intestinální absorpce cholesterolu ezetimib. Prokázal opakovaně, že u osob s inzulinovou rezistencí, MetS či diabetem efektivně napomáhá korekci dyslipidemie i snížení cévního rizika (19). Navíc víme, že snižuje postprandiální fluktuace lipoproteinů, které jsou u osob s MetS vždy výraznější a zřejmě se podstatným způsobem podílejí na zvýšení rizika aterosklerózy u těchto osob (20). Kombinace statinu s ezetimibem jako možnost zahájení hypolipidemické terapie V poslední době se jako další možnost rychlého dosažení cílových hodnot v kategoriích vysokého a velmi vysokého rizika připomíná možnost zahájení hypolipidemické farmakoterapie fixní kombinací vysoce účinného statinu s ezetimibem. Tento postup se jeví racionální zvláště u pacientů, jejichž vstupní hodnoty LDL-C (non-HDL-C či apolipoproteinu B) jsou více než 50 % nad doporučenou cílovou hodnotou (21). V takových případech je vhodné kombinační léčbu zvážit ihned od počátku léčby. Tolerance ezetimibu je většinou tak dobrá, že není problém s odlišením nežádoucích účinků – většina bude vázaná na podávaný statin. Navíc rychlé dosažení cílové hodnoty má příznivý vliv na prognózu nemocného a současně zlepšuje dlouhodobou adherenci (22). Prakticky musíme připomenout, že fixní kombinace statinu s ezetimibem nejsou v současné době, bohužel, hrazeny jako první krok v léčbě dyslipidemie, ale pouze jako tzv. substituční léčba u pacientů léčených volnou kombinací statinu s ezetimibem. Bempedoová kyselina Poslední přírůstek do hypolipidemického portfolia je inhibitor kyselé citrát lyázy, kyselina bempedoová. Inhibicí jednoho z enzymů endogenní biosyntetické kaskády cholesterolu pracuje bempedoonát na „statinovém principu“, pouze o několik kroků nad místem účinku statinů. Snížení LDL-C při použití kyseliny bempedoové se pohybuje průměrně na úrovni 25 % hodnot před léčbou. Nejlepších výsledků je dosaženo kombinací s ezetimibem, kdy sledujeme redukci LDL-C kolem 40 % (23). Důležité je, že tato nová léčba prošla úspěšně klinickým testováním, které poskytlo jasný důkaz o příznivém vlivu na riziko ASKVO (24). Zajímavé je, že bempedoová kyselina ovlivňuje parametry glukózové hemeostázy spíše příznivě a nezvyšuje riziko rozvoje DM 2. typu. Naopak v poolované analýze 3 klinických studií se při podávání bempedoové kyseliny osobám s MetS zlepšily hladiny lačné glykemie i HbA1c (25). Zatím je bempedoová kyselina v České republice hrazena pacientům netolerujícím statiny, kteří při monoterapii ezetimibem nemají uspokojivou kontrolu dyslipidemie v kontextu vysokého a velmi vysokého rizika. Fenofibrát Oddíl o agonistech PPAR alfa receptorů nazveme záměrně generickým názvem jednoho ze zástupců, protože ostatní aktuálně na českém trhu nejsou dostupné. PPAR alfa je transkripční faktor regulovaný volnými mastnými kyselinami, jež působí jako hlavní regulátor metabolismu jaterních lipidů a lipoproteinů, včetně zvýšené oxidace mastných kyselin a snížené syntézy mastných kyselin, apo C-III, TG a VLDL, zatímco aktivitu LPL zvyšuje (26). Známá post-hoc analýza několika studií s fibráty zpracovaná profesorem Sacksem naznačila, že tato léčba snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod u pacientů s dyslipidemií charakterizovanou vyššími TG a snížením HDL-C (27). Tento nález byl ověřován ve studii PROMINENT s vysoce selektivním agonistou PPAR alfa pemafibrátem. Ten nakonec vedl k příznivému ovlivnění parametrů metabolismu na triglyceridy bohatých částic, ale zvyšoval koncentraci LDL-C i apoB, a tak nepřinesl očekávané snížení rizika ASKVO (28). Nutno v této souvislosti připomenout, že feno- a pemafibrát jsou odlišné molekuly a nelze Obr. 1. Mechanismus účinku bempedoové kyseliny Podání ve formě proléčiva Aktivace v hepatocytu navázáním na CoA acyl-CoA syntetázou Významný first-pass metabolismus Slabá inhibice OAT2 transportéru Hyperurikemie Zvýšení kreatininu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=