PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Systémová mastocytóza – společná diagnóza pro alergologa i hematologa | 227 / Vnitř Lék. 2024;70(4):224-232 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U agresivních forem bývá také přítomna vedle malabsorpce, váhového úbytku a postižení skeletu také hepatosplenomegalie (patologické hodnoty jaterních testů, ascites) a různě vyjádřené stupně cytopenie. Do klinického obrazu patří také depresivní syndrom, poruchy spánku a úbytek kognitivních funkcí. Deprese a poruchy spánku obvykle dobře reagují na zahájení terapie. Mezi celkové, tzv. konstituční příznaky patří únava, anorexie, noční pocení a úbytek na váze, předpokládá se, že podíl na jejich vzniku mají zejména cytokiny IL-1β a IL-6 (8). Méně častým orgánem postiženým přímou infiltrací mastocyty jsou plíce, kde se může onemocnění projevit v podobě intersticiálního nebo mnohočetného nodulárního postižení (10). Specifickou jednotkou v rámci SM je forma s lymfadenopatií, často provázená eosinofilií. Pro diagnostiku je důležité vyloučit současně probíhající maligní lymfoproliferaci nebo jiné klonální onemocnění s eosinofilií a fúzními geny pro tyrozinkinázy (6). Zvýšená tendence ke krvácení je způsobena několika faktory, kromě trombocytopenie a trombocytopatie může být způsobena aktivací mastocytů s uvolňováním mediátorů, mimo jiné také heparinu. Koagulopatie je častější u pacientů s pokročilými formami (viz níže), poruchy primární hemostázy se vyskytují spíše u indolentních forem (11). U SM–AMN obvykle dominuje symptomatologie příslušné asociované hematologické malignity. Nejčastěji jde o chronické myeloproliferativní onemocnění (MPN), chronickou myelomonocytární leukemii (CMML), akutní myeloidní leukemii (AML) a myelodysplastický syndrom (MDS). Nejen symptomatologie, ale zejména léčba SM-AMN vychází většinou z povahy onemocnění nemastocytárního. Diagnostika a stratifikace dle rizika Diagnóza a klasifikace jsou založeny na nejnovějších diagnostických kritériích podle ICC a WHO (viz Tab. 4 a 5) (1, 6, 12). Dle těchto kritérií je SM nyní definována buďto splněným hlavním kritériem, nebo, v případě jeho absence, přítomností alespoň 3 ze 4 vedlejších kritérií (1, 6, 12). Klíčovým vyšetřením pro diagnostiku je histologické a morfologické vyšetření kostní dřeně. Hlavním kritériem je nález multifokálních denzních infiltrátů s imunohistochemickou aktivitou tryptázy a/nebo CD117 pozitivních mastocytů (≥ 15 mastocytů v agregátu) (6). Histologické zhodnocení kostní dřeně je rovněž nápomocné při určení typu jiného hematologického onemocnění v případě SM-AMN nebo v případě MCL. Mezi vedlejší kritéria patří hladina sérové tryptázy > 20 ng/ml (neplatí však u SM-AMN, protože u některých myeloidních malignit může být zvýšena bez přítomnosti klonálních mastocytů), dále průkaz KIT p.(D816V) nebo jiné aktivační mutace v genu KIT, exprese CD25, CD2 a/ nebo CD30 na povrchu mastocytů z kostní dřeně, periferní krve nebo jiného orgánu mimo kůži a v neposlední řadě ≥ 25 % mastocytů (z biopsie kostní dřeně nebo jiného periferního orgánu), které mají vřetenitý tvar nebo nezralou morfologii. Pokud jsou diagnostická kritéria splněna, stratifikujeme pacienty dle rizika do jednotlivých kategorií na základě přítomnosti B- nebo C-symptomů. Samostatnou kategorií je SM-AMN a MCL (viz Obr. 3). Obr. 2. Urticaria pigmentosa Tab. 4. Diagnostická kritéria SM dle ICC (Arber et al.), upraveno (6) Hlavní kritérium Multifokální husté infiltráty pozitivních na tryptázu a/nebo CD117 (≥ 15 mastocytů v agregátu) přítomné v kostní dřeni a/nebo periferních orgánech Vedlejší kritéria V biopsii kostní dřeně nebo jiných periferních orgánech je > 25 % mastocytů vřetenitého tvaru nebo s nezralými morfologickými znaky Exprese CD25, CD2, a/nebo CD30 v mastocytech kostní dřeně, periferní krve nebo periferních orgánech Detekce mutace genu KIT p.(D816V) nebo jiné aktivační mutace genu KIT v kostní dřeni, periferní krvi nebo periferních orgánech Hladina sérové tryptázy je > 20 ng/ml, bez asociace s jiným hematologickým onemocněním Tab. 5. Hlavní a vedlejší diagnostická kritéria SM dle WHO (Valent et al.), upraveno (12) Hlavní kritérium Multifokální husté infiltráty mastocytů (≥ 15 buněk v agregátu) přítomné v kostní dřeni a/nebo periferních orgánech Vedlejší kritéria > 25 % mastocytů v aspirátu dřeně jsou atypické nebo nezralé > 25 % mastocytů v infiltrátech kostní dřeně/periferních orgánech jsou vřetenité nebo atypické Detekce mutace genu KIT v kodonu 816 nebo jiný typ aktivační mutace v kostní dřeni nebo periferních orgánech Exprese CD2, a/nebo CD25, a/nebo CD30 na povrchu mastocytů v kostní dřeni, periferní krvi nebo periferních orgánech Hladina sérové tryptázy je > 20 ng/ml, bez asociace s jiným hematologickým onemocněním. V případě hereditární α-tryptasemie je nutné hladinu sérové tryptázy korelovat s počtem kopií genu TPSAB1
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=